恶性肿瘤患者栓塞DTV好发于下肢深静脉以上部位的近端DVT

恶性肿瘤患者血栓栓塞的DTV多发生于下肢深静脉,腘静脉以上近端DVT是PE栓子的重要来源。 VTE PE 同一疾病、不同阶段和部位的两种表现 静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血栓,导致深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE)。发病机制 高凝状态 血瘀 血管壁损伤 肿瘤相关促凝因子 细胞因子 凝血机制异常 肿瘤相关卧床体弱 肿瘤相关直接糜烂 肿瘤相关直接糜烂 中心静脉置管 抗癌损伤 内皮学说(1821-1902)@ > 血栓性肿瘤患者的隐形杀手肿瘤患者VTE的风险至少比非肿瘤患者高4-6倍,导致其生存率显着下降。各系统肿瘤患者PE的比例如下:胰腺癌35%为肺癌,19%为泌尿系统肿瘤,15%为结肠癌,16%为胃癌,15%为乳腺癌。 VTE 显着增加死亡率 et al. 1999;78:285 入院后 183 天内死亡率 2040 60 80 100 120 140 160 180 0.00 0.00 0.20 0.40 1.00 0.80 0.60 DVT/PE a nd 恶性肿瘤 恶性肿瘤 单独的 DVT/PE 非恶性肿瘤患者 VTE 的危险因素 ( ) 一般危险因素1.晚期癌症2.高危肿瘤类型:胰腺癌、胃癌、膀胱癌, 前列腺癌, 脑肿瘤, 妇科癌症, 肺癌, 恶性淋巴瘤, 骨髓增生性疾病, 睾丸癌, 食道癌, 肝癌3.局部大面积淋巴结肿大伴外部血管压迫4.家庭性和/或获得性高凝状态(包括妊娠)5.医学合并症:感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞6.体能状态不佳7.高龄8.大手术9.中央静脉置管外周静脉置管10.化疗,尤其是贝伐单抗、沙利度胺和/或来那度胺加用大剂量地塞米松11.外源性雌激素复合物:避孕药、他莫昔芬、死亡乙基己烯雌酚;抗血管生成抑制剂 可调节危险因素吸烟;肥胖;活动水平和(或)体力活动 高危患者门诊化疗 活动性癌症:胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌、膀胱癌和睾丸癌 多发性骨髓瘤因素 化疗前血小板计数>/L化疗前白细胞计数 >/ L 血红蛋白 16 g/L;进步;高粘状态下静脉血栓栓塞风险评估模型(2014)患者特征风险评分胃癌或胰腺癌患者VTE发生率0分0.3%,评分1患者VTE发生率-2为2%,3分患者VTE发生率6.7%。3分或胰腺癌、肺癌、胃癌患者需转诊。作者描述使用预防性剂量的低分子肝素或普通肝素进行预防性抗凝治疗的风险和益处。诊断 DVT 的典型症状包括疼痛、静脉血栓形成、同侧下肢远端水肿以及沉重或锁骨上水肿。推荐的血管超声检查在可能的情况下,是诊断 DVT 的首选影像学方法。

如果超声检查结果为阴性或不确定,并且临床高度怀疑 DVT,则建议使用其他成像方式(按优先顺序):1 增强 CT;核磁共振、磁共振血管造影;静脉造影是诊断 DVT 的金标准 DVT 的诊断 浅表血栓性静脉炎的诊断主要基于临床症状(如压痛、红斑;浅静脉相关的硬索)和超声检查 DVT 的阴性结果。由于深静脉系统受累和栓塞的风险,大隐静脉和股总静脉的隐股交界处(交界处 2 cm 以内)血栓患者应接受 DVT 治疗。 PE 的诊断 典型的临床症状包括不明原因的气短、胸痛、心动过速、情绪障碍、晕厥和缺氧,但并非所有 PE 都存在这些临床典型症状。 CT血管造影(CTA)被推荐为PE初步诊断的首选方法。研究(2008) 15 起血栓栓塞事件发生在肺癌患者中(那屈肝素组 4%,安慰剂组 8.8%)。NNT P=0.033P=0.177 P=NS SAVE-ONCO 研究(2012)@> 招募了 3212 名化疗后局部晚期实体瘤或转移性肿瘤的门诊患者,并将他们随机分为预防组和安慰剂组。VTE 的发生率为 1.2 % 和安慰剂组 3.4% (P<0.001) 并且没有增加临床相关出血 (HR= 1.40)@ >以及大出血事件的发生(HR=1.05)。

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中国癌症相关静脉血栓栓塞预防专家共识1.机械预防 对于住院的癌症患者,在没有机械预防禁忌证(外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅静脉在炎症或DVT等的情况下,应考虑静脉加压装置(VCD)进行预防。中国癌症相关VTE预防专家共识2.药物预防鼓励对所有住院癌症患者进行VTE风险评估。对于无抗凝治疗禁忌证的肿瘤住院患者,高危患者应进行预防性抗凝治疗。在整个住院期间治疗是连续的。患者出院后仍有较高的 VTE 风险,建议肿瘤高危手术患者延迟使用 VTE 预防措施(最长 4 周)。中国肿瘤相关性静脉血栓栓塞治疗专家共识 对于肿瘤性静脉血栓栓塞患者,低分子肝素长期治疗效果更好,因此急性期治疗更优选低分子肝素。长期使用华法林,应有至少5-7天的过渡期,联合抗凝药物(如普通肝素、低分子肝素或磺达肝素)直至INR2。中国肿瘤相关VTE治疗专家共识PE患者应接受6-12个月以上的治疗。中国肿瘤相关静脉血栓栓塞治疗专家共识推荐低分子肝素单药治疗(不加华法林): – 近端深静脉血栓或肺栓塞的长期治疗 – 晚期肿瘤复发性静脉血栓栓塞的防治 无抗凝禁忌症的患者有禁忌症的,应在确诊 PE 后立即开始抗凝治疗,或在获得相关数据后立即进行风险评估。

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在评估 PE 高风险患者的肿瘤状态后,医生应考虑溶栓治疗和/或肺血栓切除术,同时评估患者的出血风险。此类患者可考虑使用下腔静脉滤器 (IVC) 肺栓塞严重程度指数预测评分 年龄 + 年龄男性 + 10 心力衰竭史 + 10 慢性肺病史 + 10 脉搏 > 100 次/分钟 + 20 呼吸频率 > 30次/分钟(吸氧与否)+20 体温85分患者90天死亡率为19% 中国肿瘤相关浅表性血栓性静脉炎治疗专家推荐消炎药、热敷、抬高患处四肢作为浅表性血栓性静脉炎的初始治疗。血小板计数小于(20~50)@>10^9/L或严重血小板功能障碍的患者,应避免使用阿司匹林和非甾体抗炎药( )。抗炎药仅推荐用于表面血栓性静脉炎的对症治疗,而不是DVT的预防性治疗 目前主要的抗凝药物需要监测APTT、血小板计数 长期应用肝素可能导致骨质疏松 维生素K拮抗剂易受许多药物和富含维生素K的食物的影响 高选择性的影响X因子的间接抑制剂,安全性,抗凝药物作用的优良靶点维生素K拮抗剂的防治:抗凝药物的使用,药物名称VTE,VTE预防和逆转药物,普通肝素Q8h;IU负荷剂量:80IU/kg维持剂量:18IU/kg/h 静脉滴注鱼精蛋白低分子肝素 肝素0.4ml Qd;I.H 0.01ml/kg Q12h;I.H.依诺肝素 40mg Qd;I.H. 1mg/kg Q12h;I.H 肝素Qd; I.H. 100U/kg Q12h; I.H.合成戊糖2.;I.H. 50-:7.5mg,Qd:10mg,Qd 维生素K拮抗剂5-10mg/Qd;INR:2-3 用于预防复发性凝血酶原复合瘤患者VTE的长期治疗VTE防治逆转药物普通肝素皮下注射,q8h静脉给药,负荷剂量80 IU/kg,随后每小时滴注18 IU/kg。

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治疗目标是使APTT达到2.0~2.5 鱼精蛋白正常值 1mg/100U肝素缓慢静脉滴注(不超过5mg/min) 低分子肝素皮下注射, 2000~ , 一天一次或 2000~ , 80~/kg 一天两次, 皮下注射, 每 12h 给药后 8 小时内给药, 1mg 鱼精蛋白/那屈肝素, 或 1mg 鱼精蛋白/1mg Enox 肝素), 或 1mg/达肝素• 如果给药后>8 小时给药,0.5mg 鱼精蛋白/那屈肝素,或0.5mg 鱼精蛋白/1mg 依诺肝素,或0.5mg 鱼精蛋白/1mg 依诺肝素@0.5mg/100U 达肝素• 如果给药后>12 小时给药,根据临床情况(如LMWH 剂量、肾功能、出血严重程度)确定是否有鱼精蛋白给药指征 • 鱼精蛋白给药 缓慢静脉输注(不超过5mg/min) •最大剂量 50mg 抗凝相关风险 肿瘤易出血(如血小板减少、肿瘤侵袭血管),并非所有出血都是由抗凝强度引起的。华法林的治疗窗狭窄,其活性受多种药物影响。预防性或治疗性抗凝的禁忌 • 活动性出血(大出血):24小时内输血超过2U

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