肺癌患者如何改善症状,治疗方案究竟应该如何选择?

肺癌患者以转移性胸腔积液为主要症状。通过基因检测EGFR突变,吉非替尼作为一线治疗。耐药后检测到血基因突变,但二线使用奥希替尼并没有改善病情,反复出现胸腔积液,胸腔后注射贝伐单抗疗效仍不稳定。如何改善此类肺癌患者的症状,应该如何选择治疗方案?今天给大家讲一个原发病灶不明,主要症状为胸腔积液的肺腺癌患者。

1、基本信息

患者,男性,58 岁。

一般情况:2017-07年因“确诊右肺腺癌1年多,胸闷2个月,加重1周”入院,PS评分2分。

既往史:既往吸烟史,每天20支烟,30年;高血压 3 级(极高危),口服硝苯地平缓释片 10mg bid + 吲达帕胺片 2.5mg qd,血压控制正常。

首发症状:无端右侧胸痛,伴有胸闷不适,影响睡眠,偶有干咳,用“胸膜炎”治疗后效果不佳。

辅助检查:2016-05,支气管镜示右侧多节段管腔黏膜有碳样沉积,右下基底管腔局部软骨隆起致管腔狭窄; PET-CT显示右肺野和右侧胸膜多发转移征象;肿瘤标志物,CEA 131.30ng/ml.

2016-06,为缓解患者胸闷症状,行胸腔引流术,胸腔积液病理检查发现腺癌细胞。发现基因融合。

2、治疗方案

根据研究和NCCN指南,TKI是EGFR突变患者的首选,因此该患者接受吉非替尼单药治疗至2017年5月,病情稳定。

研究 PFS 结果

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吉非替尼治疗前后胸部CT对比

2017-05患者复查后胸闷,胸腔积液明显增多。

2017-05 胸部 CT

2017-06-08,患者及其他医院已完成相关检查。全身骨扫描及头颅CT未见明显异常。血基因检测仅发现突变,突变丰度0.14%。

根据研究,NCCN指南和ESMO指南推荐奥希替尼用于突变患者,因此患者接受了奥希替尼治疗,但随访2个月后患者胸腔积液并未减少。

AURA 研究的 PFS 结果

奥希替尼治疗前后胸部CT对比

随后,根据文献资料,研究证实贝伐单抗联合化疗可显着延长中国人群的PFS和OS; 《临床肿瘤学杂志》报道,腔内注射贝伐单抗治疗恶性胸腔积液有效且安全性高; CSCO原发性肺癌诊疗指南建议EGFR突变的非小细胞肺癌患者耐药后可继续使用EGFR-TKI治疗+局部治疗;研究证实,一线贝伐单抗联合厄洛替尼治疗EGFR突变患者可显着延长PFS。

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贝伐单抗腔内注射报告

CSCO原发性肺癌诊治指南

于是在2017-07年,患者接受了胸管引流以缓解症状。胸腔积液呈暗红色和血性。同时口服吉非替尼、贝伐单抗+洛铂30mg胸腔注射液、贝伐单抗静脉滴注。

2017-08,胸部B超提示:第5肋以下不规则无回声,液深11cm,可见网格状分离。故采用尿激酶对症治疗荨麻疹征,再次引流胸腔积液,胸腔积液呈淡黄色。吉非替尼口服,贝伐单抗胸膜腔内注射,静脉滴注。

2017-09,患者胸闷症状好转,拔除胸腔引流管,每21天静脉注射贝伐单抗一次,口服吉非替尼。

2017-11,患者再次出现剧烈胸闷,胸部CT示胸膜明显增厚,肋间隙变窄,右侧胸腔积液明显增多。为缓解症状,反复胸腔积液引流。

2017-11-25,患者胸水检查发现金黄色葡萄球菌感染,加用抗生素治疗,病情好转; 2018-02-02 胸腔积液检查再次发现表皮葡萄球菌感染,故调整抗生素治疗方案如下:

2018-2-27,患者拔出胸腔引流管,患者胸闷症状明显缓解,PS评分1分。

患者入院后CEA(ng/ml)检测图如下:

3、案例总结

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1.病灶隐匿,病理诊断依据胸水细胞学检查

2.反复局部进展,无法准确评估原发灶

3.胸膜明显增厚,右侧胸腔塌陷伴局部纤维化

4.目前只有靶向治疗,还没有化疗

4、讨论

1.2017-05可以算是进展缓慢吗?换药的理由是否充分?

2.血基因检测的参考价值?可以作为靶向治疗证据的突变丰度临界值是多少?

3.胸腔内注射贝伐单抗,药物剂量如何定义?

4.下一个治疗计划?

史美琪:患者接受吉非替尼治疗,原发灶不明,EGFR突变的IV期肺腺癌。 2017年5月,患者症状加重,血基因检测发现突变,于是更换了奥希替尼治疗。根据现有证据,只要在血液中检测到突变,无论突变丰度高低都是有意义的,最重要的是判断突变的功效。因为患者突变的丰度值较低,它们可能会影响治疗效果。另外,在后续治疗中,我可能更倾向于做多基因检测。如果是P53基因突变,首选化疗+贝伐单抗可能更有效。如果患者的c-MET表达较高,那么前面的治疗可能会加用克唑替尼。

张欣:根据上面提出的问题,我来谈谈我的看法。第一点,虽然2017年5月患者胸腔积液增多,胸闷症状加重,但由于胸腔积液受多因素影响,无法根据胸腔积液量判断病情是否进展。其次,由于患者血液基因检测的突变丰度很低,这样的结果可能会受到肿瘤异质性或其他原因的影响。但是,如果采集患者的胸腔积液样本进行下一代基因测序,可能意义重大。最后,患者仍需积极控制脓胸,再进一步探讨后续精准治疗。

杜楠:一线治疗耐药后,二线治疗的基础更依赖经验性治疗,因为临床工作发现基因检测存在一定误差,部分基因突变阴性的患者接受治疗配合相应的靶向药物。很好。另外,关于胸腔内注射贝伐单抗的问题,以往患者胸腔积液量大,药物无法控制。贝伐单抗仅在必须引流胸腔积液时才注射,而中度或少量胸腔积液一般不需引流。做。目前患者有脓胸,暂不考虑局部治疗,先给予全身治疗控制感染。

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