奥希替尼运用在二线治疗中，是否值得纳入医保支付范围

本评估报告将评估药物的相对疗效、成本效益、医学伦理等，探讨奥希替尼用于二线治疗是否值得继续纳入国家医保局付费范围。 2020；是否值得包括治疗使用的医疗保险费用。

一、肺癌现状

肺癌是最常见的癌症类型，在所有癌症类型中发病率和死亡率最高。亚洲是肺癌高发地区，约占全球发病率的一半。2019年，国家癌症中心最新发布的《2015年中国癌症流行分析报告》显示，肺癌也是我国发病率和死亡率最高的癌症。2015年我国新增肺癌病例约78.7万；死于肺癌的人数约为63.10,000。

肺癌有多种类型，其中绝大多数（约85%）为非小细胞肺癌（），包括肺腺癌、肺鳞状细胞癌和大细胞肺癌。表皮生长因子受体（EGFR）基因突变（以下简称EGFR突变）是非小细胞肺癌患者最常见的突变，在亚洲和中国人群中的突变概率高达50%。由于其高频率和特性，EGFR是非小细胞肺癌靶向治疗中常用的靶点。

二、EGFR突变阳性非小细胞肺癌的药物治疗及医保状况

目前，针对EGFR突变的靶向药物EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR TKIs）已经发展到第三代，包括第一代吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼。第二代阿法替尼、达克替尼和第三代奥希替尼。EGFR TKI已广泛用于EGFR突变阳性非小细胞肺癌的一线和二线治疗。

1. 一线治疗

一线治疗方面，吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼在临床试验中均表现出明显优于化疗的疗效，出现严重不良反应的概率明显低于化疗。因此，EGFR TKIs现已取代化疗成为EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌的一线治疗。

目前，这四种EGFR TKI已获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准，并已纳入医保。第二代EGFR TKI达克替尼在最新的临床试验结果中也表现出优异的疗效，并于2019年5月获得食品药品监督管理局的批准。

国外一些研究表明，第三代EGFR TKI奥希替尼作为一线药物在无进展生存期方面也取得了良好的临床疗效，但在亚洲或中国患者中的疗效尚不清楚。奥希替尼一线治疗药物于2018年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，并于2019年9月3日在中国国家药品监督管理局申请状态变更为“发布”。奥希替尼一线治疗适应症获食药监局正式批准，生产商很可能向医保局申请扩大奥希替尼的医保支付条件。

2. 二线治疗

EGFR TKI一线治疗耐药后，EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌二线治疗可根据不同情况采用不同方案。其中，检测分析显示，约50%的患者存在导致耐药的突变。在这种情况下，奥希替尼可以作为二线治疗。如果对一线治疗耐药后突变不存在，则建议进行常规化疗。

奥希替尼于2018年8月通过抗癌药医保准入专项谈判，在协议期内作为谈判药品进入国家医保目录，适应症也仅限于前述二线治疗。医保局将于2020年启动医保目录协议期内谈判药品的重新谈判工作。

3. EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌治疗药物医保覆盖

药品通用名称

医疗保险支付条款

医保付出代价

吉非替尼

EGFR基因敏感突变受限的晚期非小细胞肺癌。

B类药物

三中标：54.7元/个、45.0元/个、25.7元/个。

厄洛替尼

EGFR基因敏感突变受限的晚期非小细胞肺癌。

协议期内，2019年谈判药品的谈判价格将予以保密。最新报价：

71元（/件）（截至2020年2月18日）

埃克替尼

EGFR基因敏感突变受限的晚期非小细胞肺癌。

B类药物

64.05元/个

阿法替尼

（1)EGFR 基因致敏突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，之前未接受过 EGFR TKI 治疗。

（2)含铂化疗期间或之后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学非小细胞肺癌。

协议期内谈判药品

200元（40mg/片）

160.5元（30mg/片）

奥希替尼

仅限于二线治疗。

协议期内谈判药品

510元（80毫克/片）

300元（40毫克/片）

贝伐单抗

限于晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞状非小细胞肺癌。

协议期内谈判药品

1934.3元（（4mL）/瓶）

培美曲塞

仅限于局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤。

B类药物

未公布的价格

顺铂

不合格

A类药物

未公布的价格

三、参评药物“奥希替尼”基本信息

四、卫生技术评估背景和结论

(一）卫生技术评估背景

本报告总结了加拿大、澳大利亚、英国和英国-苏格兰的 HTA 组织批准或建议支付奥希替尼的卫生技术评估报告。

一线治疗：所有 HTA 组织均认为，与现有的第一代 EGFR TKI、吉非替尼或厄洛替尼相比，奥希替尼的疗效显着提高，安全性相当。但由于奥希替尼价格高，性价比不高。HTA机构对一线治疗的最终评估结果均拒绝将其纳入医保报销。

二线治疗：所有HTA组织都认为，与现有临床状态相似的铂类双药化疗相比，奥希替尼的疗效和安全性显着提高。UK-的HTA组织认为奥希替尼性价比高，加拿大、澳大利亚、英国的HTA组织认为奥希替尼降价后性价比高。各HTA组织的最终评价结果推荐用于二线治疗。

（二）卫生技术评估结论

我们分别评估了奥希替尼二线适应症（医疗保险覆盖）的重新谈判和一线治疗适应症（医疗保险未覆盖）的谈判，并讨论了它们的相对疗效和成本效益。结论如下：

1.如果厂家申请将奥希替尼作为一线药物纳入医保目录，也需要降价

（1)相对疗效：有证据表明，与临床治疗状态相似的第一代EGFR TKI吉非替尼或厄洛替尼相比，奥希替尼显着延长了无进展生存期。在安全性方面也有优势，安全性是与第一代EGFR TKI相当，但需要注意的是，在亚洲患者亚组中，奥希替尼组与标准EGFR TKI组即奥希替尼的总生存期数据并无显着差异与标准EGFR TKI组相比，西替尼可能无法提高亚洲患者的总体生存率，需要慎重判断。

（2)成本效益：与一线EGFR TKI药物相比，奥希替尼价格更高，但在疗效方面，亚洲患者总生存期的数据优势并不明显。因此，首先使用奥希替尼一线治疗 治疗的成本效益仍需重新审视，本报告推测，如果生产商申请将奥希替尼作为一线药物纳入医保目录，需要进一步降价才能符合成本效益.

2. 奥希替尼作为报销二线药值得考虑

（1)相对疗效：与临床治疗状态相似的现有含铂双药化疗相比，奥希替尼显着提高疗效和安全性。

（2)性价比：2018年奥希替尼谈判价格为元/30片，是谈判前价格的29%。在这么大的降价下，奥希替尼用于二线治疗性价比高，因此本报告预测，2020年医保谈判药品目录调整时，值得考虑继续将奥希替尼作为二线治疗药物纳入目录。

3. 医学伦理问题

申请中有很多患者在一线治疗出现进展后，由于各种原因不能在二线治疗中使用奥希替尼。例如，患者身体状况尚不足以支持使用奥希替尼；或患者EGFR突变阴性，不能使用奥希替尼。

据国外资料显示，如果一线治疗使用奥希替尼，只有站在人权平等的角度思考，才能延缓癌症的恶化。此外，一线治疗不需要对EGFR突变进行基因检测，患者也可以使用奥希替尼。然而，目前亚洲或中国关于奥希替尼一线治疗的数据尚不清楚或缺乏，需要在中国人群中分析真实世界的数据。

此外，一些专家担心，如果将奥希替尼作为一线治疗，患者在出现奥希替尼耐药后可能没有更好的癌症进展治疗方案。如何在临床治疗中使用奥希替尼才能获得最大的疗效，也是一个值得思考的问题。

免责声明：本文为卫生技术评估报告的公开版本。为方便患者阅读理解，部分专业用语进行了简化。如需阅读报告专业版，请点击此处获取。

1.靶向治疗：靶向治疗是一种在细胞和分子水平上针对明确的致癌部位（该部位可以是肿瘤细胞内的蛋白质分子，也可以是基因片段）的治疗方法。

2.一线治疗：一线治疗是指首次治疗所采用的方法和方案（包括手术、药物等）。

3.二线治疗：二线治疗是指首次治疗失败或完成一次治疗后短时间内复发所采用的治疗方法和方案。

4.无进展生存期：从开始治疗到观察到疾病进展或任何原因导致死亡的时间段。

5.Sent：表示结果已发送，但尚未对外公布。

6.适应症：医学术语，又称适应症，是指适宜使用药物、手术等方法的范围和标准。

7.已发送：表示结果已发送，但尚未对外公布。

8.总体生存期：从随机化到任何原因死亡的时间。对于死亡前失访的受试者，最后一次随访的时间通常计算为死亡时间。