IV期结肠癌、继发性肠梗阻并全身多发转移患者的病例

该病例为IV期结肠癌患者，继发性肠梗阻，全身多处转移。2019年8月因肠梗阻症状入院，紧急手术切除结肠肿瘤，解除梗阻。一线治疗采用贝伐单抗+双药化疗联合治疗。治疗过程中，患者肝转移灶逐渐缩小直至消失。腹部CT未见腹腔内肿瘤转移复发迹象，患者长期保持完全缓解（CR）状态直至消失。患者自行停止治疗，无进展生存期 (PFS) 长达 20 个月。

案例审查

基本情况：患者67岁，因“腹痛不适3天”入院。有糖尿病病史，自行服用“二甲双胍缓释片”，血糖控制尚可。否认外伤等病史，无吸烟饮酒史，无肿瘤家族史。术前诊断与治疗：

2019年8月30日，患者因“腹痛不适3天”入院。

入院时腹部CT检查示横结肠肠壁不规则增厚，边界不清，周围脂肪间隙模糊，可见小淋巴结影。上肠管明显扩张，可见多个气液平面。肝脏多处低密度影，边界不清。

结论：横结肠癌有多个肝内转移灶和继发性结肠和小肠梗阻。腹腔内有少量液体。手术：

2019年8月31日，患者接受了“横结肠肿瘤切除+结肠造口术”。术中结肠肿块变硬变窄，侵犯胃窦部，胃窦部可触及1cm*2cm硬结节。, 横结肠系膜根部多发肿大淋巴结，肝右叶6段可触及1cm*1cm硬结节，小肠系膜散在硬结节。术后病理检查：

环结肠中分化腺癌，肿瘤大小约4cm*3.5cm*1cm，癌组织穿透肠壁固有肌层，可见血管瘤栓。周围淋巴结可见癌转移（8/40）.

免疫组化提示：CDX-2 (+), CK20 (+), CK7 (-), Ki-67 (+, 约50%), MLH1 (+), MSH2 (+), MSH6 (+), PMS2 (+) . 术后诊断：

横结肠分化腺癌伴多处转移（胃窦、肝、腹膜、腹部淋巴结）。肿瘤分期：IVC 期。术后一线治疗：

2019年9月22日，患者术后再次入院接受进一步治疗。

复查腹部CT示：结肠癌后吻合口上部有气体。肝脏多发低密度影，与2019年8月30日相比无明显变化。

图1 2019年9月22日术后第一次腹部CT结果

2019年9月22日入院后给予奥沙利铂d1+卡培他滨1.5g po d1-14、q21d()方案联合治疗。第二个治疗周期与贝伐单抗 q3w 联合开始，共 8 个周期。治疗期间疗效的回顾与评价：

2019年11月3日，患者完成2个周期的联合治疗后，复查腹部CT。结果表明：结肠癌手术后，与影像学（2019年9月22日）相比，肝内低密度病灶明显缩小，范围缩小。功效评估：部分反应（PR）。

图2 2019年11月3日，2个周期治疗后腹部CT复查 2019年12月15日，患者完成4个周期联合治疗后，腹部CT复查显示：结肠癌手术后，肝内转移灶消失，腹腔内未见明显病变。肿瘤转移和复发。疗效评估：完全缓解（CR）。

图3 2019年12月15日4个周期治疗后腹部CT复查 2020年3月17日、2020年8月26日患者分别进行腹部CT复查，提示腹部未见明显肿瘤转移或复发迹象腔。肿瘤控制良好，疗效评价：CR。8个周期的联合治疗后，患者拒绝继续维持治疗。

2021 年 5 月，患者的腹部 CT 显示疾病进展。此时，患者在一线治疗期间的 PFS 长达 20 个月。不良反应管理：患者治疗过程中未发生明显的药物相关不良反应，患者对治疗耐受性良好。

案例讨论

▌IV期结肠癌全身多处转移——在治疗困境中寻找希望

结直肠癌（CRC）已成为严重威胁中国居民生命健康的恶性疾病，造成严重的社会负担。2020年我国结直肠癌新发病例约55.5万例，占我国当年新发癌症病例数的12.2%。28.60,000 人死亡，占当年我国所有癌症死亡人数的9.5%[1]。而83%的CRC患者在确诊时已处于中晚期，错过了手术治疗的机会[2]。肝脏是结直肠癌血行转移最重要的靶器官，肝转移也是结直肠癌治疗的重点和难点之一。相关研究表明，约15%-25%的大肠癌患者在确诊时已经发生肝转移。其中，80%-90%的肝转移患者无法获得根治性切除。肝转移也是结直肠癌患者死亡的主要原因[3]。尹海清教授介绍，上述团队收治了一名因“腹痛不适”等肠梗阻相关症状入院的老年男性患者。入院后第一次腹部CT检查显示：考虑横结肠癌，肝内多发转移，继发性结肠和小肠梗阻，少量腹腔积液。适用于早期不能切除的晚期结肠癌，肠梗阻症状明显，多发肝转移。根据《2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》[4]的建议，对患者进行急诊“横结肠肿瘤切除+结肠造口术”，提前解除梗阻，再进行全身性治疗。治疗。术中患者肿瘤转移的发现并不乐观。尹海清教授表示，患者横结肠肿瘤已穿透肠壁，进入脂肪层。

胃窦部见肿瘤转移性硬质病灶，横结肠系膜根部多发肿大淋巴结，考虑转移。肝右叶第6段可触及硬结节，小肠系膜内有散在的硬结节。术后病理检查证实患者横结肠中分化腺癌已转移至胃窦、肝、腹膜及腹部淋巴结。肿瘤分期：IVC 期。基于患者的结肠癌多发转移，没有切除的可能性。根据《2019年CSCO大肠癌诊疗指南》的建议，无论RAS/BRAF突变状态如何，肿瘤起源于右结肠的患者的一线治疗是贝伐单抗联合化疗的一线治疗。患者术后3周接受方案与贝伐单抗联合治疗。完成2个周期治疗后，复查腹部CT示肝内低密度灶明显缩小，范围缩小。功效评价：PR。治疗期间多次影像学检查均未发现肝转移，疗效评价达到CR。尽管患者在 8 个周期的治疗后拒绝继续维持治疗直至疾病进展，但患者在贝伐单抗一线姑息治疗后仍有长达 20 个月的 PFS。且治疗期间未发生严重的药物相关不良反应，患者的治疗耐受性良好。▌贝伐单抗联合化疗——晚期右结肠癌患者的“黄金搭档” 关于靶向治疗药物在结直肠癌领域的应用，尹海清教授表示，从2004年开始就在恶性肿瘤治疗领域进行靶向治疗和免疫治疗，大肠癌也全面进入靶向治疗时代。

与传统化疗相比，双药化疗联合靶向治疗显着提高了患者的生存时间。以贝伐单抗和西妥昔单抗为代表的靶向治疗药物也被权威指南推荐用于晚期结直肠癌的药物治疗。最新《2021年CSCO结直肠癌诊疗指南》[5]推荐转移性结直肠癌姑息治疗一线方案：原发灶位于右半结肠的患者，无论RAS/BRAF突变状态如何，均优先采用推荐贝伐单抗联合化疗方案。这使得该项目成为原发性右侧结肠癌患者一线治疗的“黄金合作伙伴”。" 尹海清教授表示，贝伐单抗可以选择性地与VEGF结合，阻断其生物学活性，减少肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤生长。作为经典的抗血管生成药物，贝伐单抗已成为晚期药物。是治疗大肠癌的重要手段。贝伐单抗生物类似药与原研药的药学、非临床和临床相似性对比研究结果表明，贝伐单抗生物类似药与原研药的药学特征、非临床特征、临床特征和人体药代动力学特征分别为高度相似，临床疗效相当，安全性相近，免疫原性相近。国产贝伐单抗生物类似药在相关等效性研究和临床疗效观察等方面的安全性与原研贝伐单抗相似。只要正确评估患者的用药适应症，及时正确处理不良反应，就有可能使mCRC患者的利益最大化。贝伐单抗联合化疗在现实世界中的标准化应用必将进一步造福更多晚期结直肠癌患者。

参考文献： [1] IRAC 2020 全球癌症负担报告 [2] 北京爱普癌症患者关怀基金会、北京协和医学院公共卫生学院《中国晚期结直肠癌患者诊疗情况调查》 [3] 中国医师协会外科医师分会暨中华医学会外科分会胃肠外科组《中国结直肠癌肝转移诊断与综合治疗指南2020版》。中国临床医学，卷。2021年2月28日第1期 [4] 2019年版《中国临床医学》中国肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南 [5] 2021年版《中国临床肿瘤学会（CSCO）指南》用于结直肠癌的诊断和治疗"

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