施焕中首都医科大学附属北京朝阳医院：规范恶性胸腔积液的管理

介绍

探讨恶性胸腔积液的规范处理。

作者：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症科施焕忠

恶性胸腔积液(MPE)几乎发生在所有类型的晚期恶性肿瘤中，继发于肺癌和乳腺癌的胸膜转移是MPE的最常见原因[1]。总体而言，MPE的发病率与肺癌发病率大致相当，MPE的发生预示着手术治愈的机会丧失，提示患者预后不良[1、2]。

鉴于MPE已成为呼吸内科和肿瘤科临床工作中的常见病和多发病，我们邀请了20多位呼吸内科专家和1位胸外科专家，结合欧美最新的MPE管理指南[1 , 2]。根据MPE临床研究成果，制定《恶性胸腔积液诊治专家共识》[3]，旨在为国内同行规范MPE管理提供原则性指导。同时，我们也呼吁同仁在实际工作中开展更多前瞻性诊断试验和随机对照试验（RCTs），为今后修订后的专家共识提供更多的循证医学。

1 加深对机制的认识是提高MPE诊治水平的前提

关于 MPE 发生的机制知之甚少。一般只知道病理性胸腔积液发生在胸膜腔内产生的液体超过吸收时，主要依赖于胸膜和肺的淋巴管系统。当肿瘤侵犯从壁层胸膜到肺门和纵隔淋巴结的任何地方的引流淋巴管时，胸水的吸收都会不同程度地减少。另一方面，在胸腔镜检查中可以看到大量液体的快速外渗。MPE的多少与肿瘤浸润的程度不一定相关。尸检发现，仅有55%～60%的胸膜转移患者会发生MPE。. 这表明仅仅阻断胸腔积液的吸收并不足以解释 MPE 形成的整个机制 [4]。因此，由于胸膜血管网通透性增加，大量血浆渗入胸膜腔成为 MPE 的重要机制。

胸膜血管中的血浆是如何在肿瘤环境中大量渗入胸膜腔的？我还不知道。有必要探讨肿瘤细胞浸润胸膜腔的过程和机制，各种免疫细胞对肿瘤细胞增殖和凋亡的影响，各种可溶性介质在上述过程和作用中的确切作用等；快来研究肿瘤细胞对局部微环境中结构细胞浸润细胞表型和功能特征的影响。总之，更好地了解 MPE 的发病机制将极大地帮助人们寻找新的方法和策略来更有效地管理 MPE。

2 提高MPE的鉴别诊断效率

诊断 MPE 的“金标准”仍然是在胸水细胞团中发现恶性细胞或观察胸膜活检组织的恶性病变。迄今为止，尚未发现可靠的肿瘤标志物可用于 MPE 的鉴别诊断。一些常用的肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段 21-1、 碳水化合物抗原如 CA15-3 和 CA19-9 一般不敏感和特异。在一定程度上满足临床需求[5, 6]。因此，仍需通过免疫学、分子生物学技术、蛋白质组学等方法开发更可靠的指标，以提高MPE的诊断效率。

需要指出的是，对于经胸腔穿刺和闭合性胸膜活检不能确诊胸腔积液的胸腔积液患者，应尽快行内科​​胸腔镜检查，因为后者可使90%以上的胸腔积液清晰。明确诊断，包括 MPE。

特别强调，并非所有恶性肿瘤患者的胸腔积液都是MPE，也可能是瘤旁胸腔积液。这些患者发生胸腔积液的机制与 MPE 不同。胸腔积液中无恶性细胞，胸膜无转移灶。早期研究表明，5%的胸腔积液肺癌患者仍有手术机会[7]。因此，在对恶性肿瘤并发胸腔积液进行诊断和鉴别诊断时，应特别注意胸腔积液中细胞学结果为阴性的患者。只要没有胸膜转移和其他部位转移的证据，应结合其他情况判断是否需要手术。必要时应进行手术。

3 MPE的规范化治疗

MPE理论上可以考虑化疗，目的是缩小原发灶和转移灶，促进MPE的吸收。然而，大多数原发性肿瘤对常规化疗方案不敏感，大多数 MPE 患者不再耐受标准化疗方案。因此，目前 MPE 的治疗主要依赖姑息治疗方案，旨在缓解逐渐恶化的呼吸困难和/或胸痛，提高生活质量，延长生存期。

姑息治疗方案的选择取决于多种因素，包括患者的症状和体力状态、原发肿瘤的类型和对全身治疗的反应，以及胸腔引流后肺复张的程度。治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、胸膜固定术、肋间长期留置胸腔引流管、胸腔镜等治疗。遗憾的是，几乎所有的姑息性干预措施都存在这样或那样的缺陷，无法取得令人满意的结果，并且只适用于部分患者。

MPE理想的治疗方法应该是能够迅速缓解患者的症状，其效果应该是持久的，无需重复操作。由于患者的预期生存时间只有几个月，因此应尽可能选择侵入性较小、不会引起明显不适、并发症少的治疗方法。此外，应考虑MPE的处理尽量不影响原发肿瘤的治疗，最好在门诊进行手术，可减轻患者及家属的负担。

目前，最常见的姑息治疗是胸膜固定术和肋骨间长期留置胸腔引流管。胸膜固定术是指通过向胸膜腔内注射化学固定剂，使壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失的治疗MPE[8]。关于胸膜固定术能否给 MPE 患者带来实际益处的争论由来已久，目前尚未达成共识[9]。主张将胸膜固定术作为 MPE 治疗的首选治疗的作者认为，将滑石粉作为一种硬化剂注入胸膜腔可以控制 81% 至 100% 患者的 MPE [10]。反之，胸膜疾病的知名专家对胸膜固定术的治疗价值并不认同，认为胸膜固定术需要住院，只有部分人受益，并且可能会出现疼痛、发烧、气体交换受损和呼吸衰竭等并发症 [11]。相对而言，肋间引流的侵入性较小，甚至可以在门诊进行，与控制 MPE 的效果相同。因此，建议以肋间引流代替胸膜固定术，使其成为治疗 MPE 的常规方法 [11] 。至于最近尝试的隧道胸腔引流术的效果[12]，尚未得到RCT结果的证实。肋间引流的侵入性较小，甚至可以在门诊进行，具有与控制 MPE 相同的效果。因此，建议以肋间引流代替胸膜固定术，使其成为治疗 MPE 的常规方法 [11] 。至于最近尝试的隧道胸腔引流术的效果[12]，尚未得到RCT结果的证实。肋间引流的侵入性较小，甚至可以在门诊进行，具有与控制 MPE 相同的效果。因此，建议以肋间引流代替胸膜固定术，使其成为治疗 MPE 的常规方法 [11] 。至于最近尝试的隧道胸腔引流术的效果[12]，尚未得到RCT结果的证实。

没有足够的证据表明通过胸腔镜直接喷洒滑石粉固定优于使用滑石匀浆插管。有人尝试用博来霉素代替滑石粉进行胸膜固定术，但研究表明博来霉素在控制 MPE 方面效果较差 [13]。我们对国内外所有此类临床研究进行了系统回顾和荟萃分析，并得出结论，博来霉素在控制 MPE 方面的效果明显低于滑石粉。也有人尝试使用四环素衍生物、硝酸银或聚维酮碘作为胸膜固定术的硬化剂，所有这些都需要 RCT 来验证疗效。

一些肿瘤，如小细胞肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，可能有由对化疗反应良好的胸膜转移引起的 MPE。如果这些患者没有禁忌症，可以考虑全身治疗。关于胸腔内注射药物治疗MPE，国内外有人尝试过金黄色葡萄球菌或香菇多糖，也有人尝试过胸腔局部热灌注治疗MPE。所有这些方法疗效不同，均未得到多中心大样本随机对照试验的证实。有必要进行严格的临床研究以收集可靠的证据。

目前的现状是，国内外以MPE患者为研究对象的RCT并不多，优秀的研究成果更是少之又少。事实上，还有很多临床问题需要我们去思考和解决。例如，非小细胞肺癌引起的 MPE 能否从化疗中获益？胸膜内溶栓剂能否预防胸膜粘连并改善引流？靶向治疗的未来在哪里？……等等等等都是要研究的。关于靶向治疗，杜南博士等人进行了一项随机对照试验。[14]来自解放军总医院第一附属医院肿瘤科发现，胸膜腔联合注射顺铂和人源化抗血管内皮生长因子单克隆抗体（贝伐单抗）对控制MPE有显着效果。我们很高兴看到更多类似的高水平临床研究在中国进行。

参考

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[2] 我、E、RG 等人。a : 2010. 2010, 65 2: ii32-40.

[3] 恶性胸腔积液诊治中国专家共识。恶性胸腔积液诊治专家共识.

[4] GT，I.：-主机。Am J Crit Care Med 2012；186：487-492.

[5] 施赫哲，QL，J，等。of in : 一个元。, 2008, 13: 518-527.

[6] 秦力，史赫哲，秦XJ，等。for : 一个元。, 2008, 63: 35-41.

[7] DA、DE、WS 等。1978, 74: 640-642.

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[11] RW。: 滑石粉适合吗？2012年第142期：17-19.

[12] NF、Chee A、DR 等人。的 生活 的 。, 2013, 85: 36-42.

[13] AH、C、CT 等人。中的滑石粉。Am J Crit Care Med, 2000, 162: 1445-1449.

[14] 杜 N，李 X，李 F，等。与和用于非细胞肺。Rep, 2013, 29: 2332-2340.返回搜狐，查看更多