EGFR突变是最常见的肺癌靶点,术后辅助治疗应该怎么选?

EGFR 突变是最常见的肺癌靶点。

近1/3的亚洲肺癌患者有此靶点突变,不吸烟女性比例甚至超过60%。

这部分人群有可以使用的靶向药物。

其中,第一代包括吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼,第二代包括达克替尼和阿法替尼,第三代包括奥希替尼和阿美替尼。

这意味着,对他们来说,手术后的治疗有很多选择。

在我的公众号后台,很多粉丝都在问同样的问题:

博士。郑先生,EGFR突变肺癌术后辅助治疗的选择应该是什么?

为什么需要术后治疗?

这是我对目前肺癌不同阶段的主流治疗方法的粗略总结。

可见单纯手术的适用人群(红色范围,IA期)非常狭窄。

对于绝大多数可手术的肺癌,术后全身治疗是巩固手术效果和提高长期生存率的必要条件。

也就是说,只要你的肿瘤分期超过IA期,手术后就需要进行术后全身治疗,比如化疗。

其中,T2N0患者的辅助治疗需要满足以下高危因素。

包括:低分化、亚肺叶切除、肿瘤>4 cm、胸膜受累、淋巴结清扫不全。

比如果树有虫子,如果不严重的话,干脆把坏的枝叶剪掉(手术);

一旦考虑到虫子比较严重,比如虫卵,已经在很多树枝上发现了(肿瘤分期进展),那么在剪掉坏枝叶的情况下(手术),另外加杀虫剂(化疗)应该提前喷洒杀灭这些未孵化的卵。

术后治疗决定-青铜

2008 年发表的一篇关于 A 数据汇总分析的文章发现化疗很有价值。

高危肺癌术后加用化疗可使5年总生存率提高5.4%。

这在那个缺医少药的年代是相当罕见的。

但是,很多人一听到化疗就很害怕。

因为化疗是一种抗肿瘤药,所以最大的特点就是杀敌千敌八百。

它本质上是一种毒药,只是它对增殖非常活跃的细胞更敏感。

因此,肿瘤细胞更容易被化疗药物攻击和杀死。

但是,人体也有很多细胞增殖非常活跃,比如毛囊和消化道的上皮细胞。

许多人在服用化疗药物后会脱发,并出现严重的消化道反应,如恶心、呕吐、食欲不振和腹泻。

郑医生接触过的肺癌患者及其家属,基本都是在说“变”。

化疗一来,半条命就消失了。

手术后,身体已经很虚弱了。化疗后死亡不是更快吗?

EGFR突变非小细胞肺癌的术后治疗,是否也有分级?

考虑到化疗本身疗效有限,副作用大,只能是青铜。

术后治疗决策-黄金

这时候有人会问,既然我已经有EGFR突变,可以服用靶向药物,那我可以不用化疗吗?

答案是肯定的。

目前,针对EGFR突变患者的术后靶向治疗已经开展了多项随机对照临床研究,包括:

(吉非替尼术后靶向),EVAN(厄洛替尼后靶向),(埃克替尼后靶向)。

发现在II期患者,靶向治疗可以达到与化疗相同的治疗效果,而在III期及以上,靶向治疗的效果甚至优于化疗。

IIIA期肺癌的EVAN研究显示,厄洛替尼组的总生存期远长于术后化疗。

中位生存期,84.2 月 vs 61.1 月。

另外,靶向药物的设计理念是基于驱动基因的精准治疗,所以副作用非常低。

绝大多数第一代靶向药物仅有皮疹、腹泻、肝酶升高等轻微并发症,患者耐受性良好。

这与“杀敌千敌八百”的化疗有很大不同。

打个表面的类比,如果用古代兵种来类比的话,经过适当化疗的长枪兵,瞄准目标更像是弓箭手。

EGFR突变非小细胞肺癌的术后治疗,是否也有分级?

靶向治疗是金。

术后治疗决策-王道

但是,无论是化疗还是靶向治疗都可以有效杀死肿瘤细胞,如果我们将这两者结合起来,是否有可能产生更好的治疗效果?

现在最好的靶向药物是奥希替尼,那么奥希替尼联合化疗怎么样?

这是一项众所周知的研究。

选择需要术后化疗的EGFR突变肺癌患者,在术后和标准化疗后随机分为两组。

一组用奥希替尼维持,另一组用安慰剂维持,看看奥希替尼维持的效果会不会更好?

结果太棒了!

从 IB-IIIA 期开始,额外使用奥希替尼可显着降低肺癌人群的复发风险。

奥希替尼维持治疗可使II-IIIA期2年复发率从56%降至10%!

另外,奥希替尼非常安全,不良反应少!

对于杰古爱玲来说,真的是一个合适的目标,漂亮,阳光,滑雪能拿奥运冠军,考试能考上斯坦福名校。

谁不喜欢呢?

正是因为疗效显着,这项研究才被《新英格兰医学杂志》刊登在2020年的医疗天花板上。

但也存在研究刚刚发表,总体生存数据不成熟的问题。

2020年计算2年复发率,未来总生存期尚不清楚。

这种治疗方式能否延长最后的生存时间?

在 2021 年欧洲肿瘤学年会上,一些专家根据研究的患者数据,使用数学模型预测入组患者的最终生存时间。

预测结果显示,化疗后接受奥希替尼维持治疗的一组人有望达到最长11.4年的中位总生存期,比安慰剂组长整整4年!

这意味着 11 年总生存率仍将超过 50%。

现阶段非小细胞肺癌手术切除的5年生存率如下。

根本不是一维的。

而且,如果真的是 11 年,那肯定更长。

为什么,因为肺癌的治疗进展太快了,别说11年了,3年后会有很多新药来。

如果不出意外,看看 11 年前的肺癌治疗。

当时我们只有一代靶向药,没有奥希替尼,也没有免疫疗法。

但是,所有靶向药物都可以与化疗完美结合吗?

不是真的。

事实上,吉非替尼和厄洛替尼(均为第一代靶向药物)早在奥希替尼之前就已经开展了类似的临床研究。

即在肺癌高危人群中,经过手术和化疗后,尝试靶向药物维持治疗,均未成功。

我吃了药,但是没有效果,只是有副作用。

其中,2013年发表的吉非替尼BR19研究和2015年发表的厄洛替尼研究。

这两项重磅研究的落下,无疑给“化学靶标统一”泼了一盆冷水。

2020 年之前的研究结果出来了!

EGFR突变非小细胞肺癌的术后治疗,是否也有分级?

王者只能是化疗后奥希替尼的维持治疗。

写在最后

肿瘤的化疗始于 1840 年代。

那时,二战期间,美军化学武器研究部重点研究芥子气,发现这种芥子气可以使人体白细胞数量直线下降。

随后,两位学者用氮芥治疗淋巴瘤患者,肿瘤体积明显缩小,首次证实肿瘤可以用化学药物治疗。

经过多年的奋斗,我们的化疗药物已经从一代到二代,从二代到三代。

结果是提高了疗效并减少了副作用。

肺癌靶向治疗始于2009年。

与化疗一样,靶向治疗药物的开发也经历了类似的过程,从一代到二代,从二代到三代。

最终,第三代化疗药物加上第三代靶向药物将迸发出最耀眼的光芒。

这是顶流遇到顶流时发生的化学反应。

郑博士,你可能会说,你刚才提到的11.4年是用数学模型计算出来的,可能会有误差和不准确的地方。

是的,确实有错误。

但这已经是我们现阶段所能得到的最有价值、最客观、最合理的推测数据了。

我为什么选择相信?

因为选择不相信的代价太大了。

成熟的数据意味着需要等待“一个中位生存时间”的随访期。

客观地说,一种治疗方法是否有效,只有在治疗对象的结果之后才能知道。

例如,比较两种方案的疗效:方案 A 患者的中位总生存期为 3 个月,而方案 B 患者的中位总生存期为 3 年。

那么,这个生存数据的最终成熟度将需要 3 年(方案 B 的中位生存时间)才能揭晓。

因为,仅在 3 年期结束时,接受方案 B 的患者中有一半出现了治疗结果事件(死亡)。

这意味着我们可能需要等待 11.4 年才能看到成熟的生存数据。

如果不是医生、病人或家人,很难深刻体会生存本能。

全力以赴抓住所有希望的冲动。

所以,我等不及了,我的病人也等不及了。

EGFR突变非小细胞肺癌的术后治疗,是否也有分级?

那么青铜肯定是化疗,黄金肯定是目标。

至于王者,只能是化疗后用奥希替尼维持治疗。

不信就等着瞧吧。

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