乳腺癌病理报告()或肺转移癌多数没有临床症状

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，随着治疗水平的提高，乳腺癌的长期生存者人数迅速增加。这组患者不仅患对侧乳腺癌的几率增加，而且患其他器官肿瘤的几率也更高，即第二原发癌（重复癌）。研究表明，大多数第二原发性肺癌（SPLC）或乳腺癌手术后的肺转移灶没有临床症状，而乳腺癌患者中50%~60%的肺肿瘤或结节是原发性肺癌。此时，有时很难区分新病变是乳腺癌的转移瘤还是第二原发癌。

案例简介

一名 66 岁的女性患者于 2003 年 8 月因“2 月发现右侧乳房肿块”而入院。肿块穿刺活检显示可见癌细胞，诊断为右侧乳腺癌。在当地一家医院对右侧乳腺癌进行了改良的根治性乳房切除术。术后病理报告为浸润性导管癌，免疫组化显示雌激素受体（ER）和孕激素（PR）阴性。术后给予表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶（ECF）方案，化疗3个周期，不进行内分泌治疗和放疗。随后每3个月门诊复查一次，直至2007年未发现异常。

2007年3月，患者因“咳嗽、咳痰带血2个月”入院，胸部CT示左肺上叶肿块，未见远处转移征象。系统检查。肺上叶肿瘤恶性可能性大，待查源。” 2007年3月行左上肺叶切除术，术后病理报告为“左上叶外周低分化鳞状细胞癌，大小4cm×3cm，累及脏层胸膜，无淋巴结转移（0/1< @5），支气管残端未发现肿瘤，分期：“。术后每3个月门诊复查，每6个月复查胸部CT，监测肿瘤标志物。

2008 年 8 月，患者主诉左前胸壁疼痛。检查发现癌胚抗原（CEA）升高，复查CT示左侧胸膜多发新结节。之后，CEA呈持续进行性升高，胸痛逐渐加重。2009年1月CT示左侧胸膜结节增大扩大。患者拒绝进一步诊断和治疗，并定期进行CT扫描。

2009 年 9 月，CEA 增加到 37.27 ng/ml。患者拒绝胸腔镜胸膜结节活检，开始6个周期的紫杉醇+顺铂（TP）化疗，肿瘤标志物逐渐下降。经过4个周期的化疗后，患者报告胸痛明显缓解。化疗6个周期后，CEA降至14.12 ng/ml，胸膜结节减少减少。2010年2月胸部CT示左上纵隔结节较前小，邻近胸膜增厚明显减轻。2010 年 3 月，针对残留病灶开始了 60 Gy/30 f 的局部调强放疗 (IMRT)。在此期间，进行了 4 次多学科会诊。

讨论

关于手术治疗

对此类患者进行诊断和治疗过程中最重要的部分是积极获得组织学诊断。需要指出的是，即使经过病理诊断，有时也难以区分细胞来源，尤其是分化差的细胞。详细的病理检查在一定程度上有助于鉴别诊断，如与原乳腺癌病理切片仔细比对、选择性免疫组化染色等。

乳腺癌后 SPLC 的良好预后因素包括治疗时的早期临床阶段、无临床症状和无吸烟史。因此，应强调对乳腺癌患者的定期随访，无论是乳腺癌复发还是及时发现第二原发癌。

在治疗方面，应进行更严格的分期检查，排除乳腺癌和/或肺癌引起的其他器官转移，然后选择基于分期的多学科治疗。如果肿瘤是局限性的，患者一般情况可以耐受肺切除，手术应该是首选。手术应遵循原发性非小细胞肺癌（）治疗原则，研究表明其疗效不逊于原发性肺癌手术。文献报道，即使对于乳腺癌的肺转移，如果在发现乳腺癌2年以上后发生转移，只要能达到根治，手术的疗效优于非手术治疗。 - 手术治疗，5年生存率可达38%。因此，即使术前没有病理诊断，也应进行手术治疗。

关于全身治疗

乳腺癌手术后的肺内（胸膜）转移和第二原发性肺癌（SPLC）有不同的治疗策略和具体方案。在肺内转移的情况下，治疗应与转移性乳腺癌相同。如确诊为SPLC，应根据肺癌TNM分期进行诊治。如果肺病灶活检诊断为腺癌，形态学和免疫组化检查不能确诊转移性或复发性癌症，则在选择全身治疗方案时，应考虑可覆盖两种肿瘤的广谱抗癌药物. 如紫杉烷类（紫杉醇或多西他赛）或吉西他滨与铂的组合。在分子靶向治疗药物方面，有大量循证医学证据的药物可选择与化疗联合使用，如贝伐单抗。对于肺部的局部或孤立性病变，无论是原发性还是转移性，都可以考虑手术或局部放疗，但必须经过多学科讨论。

本例患者肺部病变为鳞状细胞癌，重复癌的诊断没有悬念。现在的问题是，尚不清楚胸膜结节是肺鳞状细胞癌转移还是乳腺癌转移。缺乏病理活检是本例患者诊治中最大的不足，这当然与患者的主观意愿有关。以紫杉醇为基础的联合治疗可能对乳腺癌或非小细胞肺癌有效（ ），因此不能从疗效的角度进行鉴别诊断。从临床特征来看，肺鳞癌的分期比乳腺癌的分期晚，因此转移的概率较高。然而，

目前治疗已经结束，疗效尚可，但难免病情再次恶化。因此，建议密切随访。一旦病情进展，应尽可能劝导患者进行病理活检，因为它不同于乳腺癌的早期治疗，虽然可以选择覆盖两个肿瘤的药物，但后续治疗策略完全不同的。例如，吉非替尼可用于肺癌。和厄洛替尼，而对于乳腺癌，拉帕替尼等靶向治疗是一种选择。

关于放射治疗

患者术后 7 年患乳腺癌，肺癌为第二原发癌，术后 3 年出现胸膜结节，癌胚抗原（CEA）升高。CEA持续升高与病灶变化一致，化疗后病灶缩小。尽管患者拒绝没有病理细胞学诊断，但临床特征支持癌性胸膜结节。考虑到肺癌来源的可能性，当然也不能完全排除乳腺癌。来源。乳腺癌的淋巴引流主要流向腋窝和锁骨上，胸膜转移的概率低于肺癌。诊断应为右乳改良根治术和左肺癌复发。

对于肺癌术后复发转移的患者，一般情况良好，总体治疗原则应为姑息治疗。术后肺部病变复发，药物治疗有效率降低。病灶虽有复发转移，但病灶相对有限，可考虑局部治疗，如放疗。放疗的有效率在50%左右，配合适当的药物，有效率可达80%。目前，精准放疗和调强放疗（IMRT）可以很好地保护肺、脊髓等重要器官。该患者从未接受过放射治疗，全身治疗后病情受限，因此放射剂量与单个癌症相同。

总体而言，鉴于患者年龄较大，对原发癌的生理耐受性有所下降。在肺癌治疗原则的基础上，SPLC的治疗应多考虑放化疗。

最常见的原发性肺癌腺癌、鳞状细胞癌和小细胞癌可发生在乳腺，但乳腺原发性小细胞癌和鳞状细胞癌少见。相比之下，大多数诊断都可以明确。低分化乳腺腺癌有时难以与低分化原发性肺腺癌区分开来。免疫组织化学可以帮助区分它们。甲状腺转录因子 1（TTF-1），A 相对阳性） 特异性肺腺癌标志物，雌激素受体（ER），孕激素受体（PR），人表皮生长因子受体 2（HER2），大囊液体蛋白 15（-1<@5） 是一种很好的乳腺癌标志物。

关于病理诊断

乳腺癌和肺癌是女性最常见的恶性肿瘤。第一次原发性乳腺癌治疗后，生存期可以更长，其他器官发生第二次原发癌的可能性更高。肺是乳腺癌转移的主要靶器官之一。尽管转移灶和原发性肺癌的影像学特征不同，但在乳腺癌手术后的长期内，有时难以区分单个肺转移灶和原发性肺癌。影像学诊断是肿瘤定性诊断、临床分期和预后分析的重要依据。准确判断乳腺癌术后肺部新病变的性质备受关注。

患者因发现右侧乳房肿块入院2个月。针吸活检证实为乳腺癌。术前正、侧胸片均未发现肺内占位性病变。进行了右乳房改良根治术。

2007年因咳嗽、咳痰带血入院2个月，胸部CT示：左肺上叶舌段软组织密度块，约3.8 cm ×3.5 cm，增强扫描可见中度增强，边缘可见表浅分叶及脐凹征，可见长短不一的毛刺，可见多处胸壁和叶间胸膜粘连；其余肺野未见结节和絮状病变；肺门、纵隔、腋窝及锁骨上未见肿大淋巴结；双侧胸膜未见异常增厚、结节、肿块，无胸腔积液；胸壁骨骼未见骨质破坏（图1、2）。CT诊断：

乳腺癌肺内单一转移灶多为圆形或椭圆形结节或边缘光滑的肿块，一般无分叶及脐凹征，少见胸膜浸润和粘连，可见内部坏死。本例患者肺部病灶呈分叶状，边缘毛刺、脐凹征和胸膜粘连均为周围型肺癌的影像学特征。虽然本例肺部病变特征明显，影像学诊断明确为周围型肺癌，但若转移灶或原发性肺癌影像学特征不具代表性，则可能难以鉴别。

2008年8月胸部CT示左侧胸膜多发新结节，大小不一，边缘光滑，主要位于膈胸膜，未排除转移灶。2009年1月胸部CT示左侧胸膜多发结节较前一次增大增大，根据病史考虑转移；左上纵隔旁发现新的不规则软组织密度结节，考虑转移性淋巴结、胸膜转移或局部胸膜增厚病变（图3、4）。4、6月复查胸部CT示左侧胸膜结节无明显变化，左侧上纵隔结节肿大，同时考虑转移灶，9月开始TP，化疗6个周期，2010年2月，

关于诊断成像

病例特征 乳腺癌治疗4年后出现肺部肿块，病理为鳞状细胞癌，符合异时性SPLC。乳腺癌发病4年后出现呼吸道症状，分期为Ⅰ期，手术治疗适宜。手术四年后，他出现左胸痛，肿瘤标志物水平升高。影像学检查显示纵隔淋巴结大，胸膜结节更容易复发。不幸的是，没有做出病理诊断。从理论上讲，乳腺癌和肺癌的胸膜转移很常见，其中肺癌是最常见的。但无论何种转移，胸膜转移都是全身性疾病的表现，全身治疗为宜。因为没有病理诊断，所以对于乳腺癌和肺癌都使用TP方案比较合适。治疗有效，症状减轻，肿瘤标志物降低。全身检查未见新发转移灶，化疗后加局部放疗有利于局部控制和缓解疼痛。

综上所述，乳腺癌术后应进行严格的随访检查，不仅有利于及时发现复发，也有利于及时发现SPLC。术前检查应尽可能完整和严格，强调治疗前活检和免疫组化。如果是肺癌，应该根据分期进行治疗。相反，如果是有肺转移的乳腺癌，则应在全身化疗的基础上加用局部治疗，密切关注病情变化，内分泌治疗和靶向治疗可同时进行。