共抗疫情吉刻关爱系列访谈之第四期篇（一）

抗击新冠疫情好消息频传，但当前形势依然严峻，仍处于“战疫”关键时期。为减轻一线医护人员的压力，降低肿瘤患者等易感人群的感染风险，患者仍难以返回医院接受治疗。【肿瘤资讯】特邀全国顶级肺癌专家就肺癌诊疗中的常见问题进行系列访谈。本系列访谈第四期特邀专家为广东省人民医院周青教授，为广大肺癌患者及家属在线答疑。

周青 主任医师、博士生导师

广东省人民医院广东省肺癌研究所副所长、肿瘤中心第三肺科主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长

中国胸癌研究协作组秘书长（）

广东省女医师协会肺癌专业委员会主任委员

情况1：

一名73岁的女性于2019年12月下旬确诊为肺腺癌，NGS基因检测发现BRAF突变。接下来如何处理和治疗？

周青教授：制定完整的治疗方案需要考虑三个最重要的因素：分期、病理类型和基因状态。该患者患有腺癌，典型的 BRAF 突变，但缺乏分期。如果患者处于早期阶段，手术是主要的治疗方法。如果来晚了，已经有一些针对BRAF突变的靶向药物：一个是D+T，D代表，T代表；一种是威罗非尼。这三种靶向药物均针对BRAF突变，目前在中国上市，但获批适应症为治疗BRAF V600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤。此外，即使是有驱动基因突变的患者，也可以接受一些传统的治疗方法，比如化疗、

案例二：

一名 66 岁男子目前正在服用埃克替尼 12 个月。以前每3个月复查一次，结果还不错。近日，受疫情影响，患者无法到医院复查。近期，患者突然出现意识模糊、语言能力下降、健忘等症状。埃克替尼有耐药性吗？耐药后可以直接换用奥希替尼吗？

周青教授：患者服用埃克替尼12个月。他最近出现了精神错乱、语言能力下降和健忘，这些都是神经系统症状。从症状来看，可能与脑转移或脑膜转移有关。建议有条件的先回医院检查，治疗时不要盲目换药。如果无法返回医院，并且症状很严重，可以考虑换用奥希替尼。原因如下：患者已服用埃克替尼12个月，既往研究表明埃克替尼的中位无进展生存期约为10个月，患者可能耐药。还有许多新的神经症状，它很可能有脑转移或脑膜转移。作为第三代药物，奥希替尼的颅内疗效优于埃克替尼。

案例3：

2020年1月22日，他被诊断出患有晚期肺腺癌并伴有骨转移。血液基因检测报告了 EGFR 外显子 20 插入突变，丰度为 1.36%。主治医师推荐阿法替尼治疗，咨询广州中医院医生，建议一线化疗。组织检测基因报告将于2月10日出炉，是等组织检测结果，还是直接去阿法替尼，还是接受一线化疗？

周青教授：外周血基因检测报告是EGFR外显子20插入突变。这种突变对靶向药物治疗的敏感性较低，甚至对许多药物产生耐药性。部分EGFR外显子20插入突变患者接受阿法替尼治疗有效，因此主治医师对阿法替尼的推荐也是循证的。对于EGFR外显子20插入突变，亚型很多，不同的插入亚型对药物的敏感性不同。如果您已经开始服用阿法替尼，从1月22日到2月25日，已经过去了1个月，您可以评估疗效，然后再决定是否改变计划。如果有效，不要轻易放弃有效的药物；如果效果不好，可以改用一线化疗。

案例4：

一名 52 岁的男子于 2018 年 3 月被诊断出患有肺腺癌，没有基因突变。接受化疗无效后，检测PD-L1表达阳性。接受纳武利尤单抗治疗后，进展后发生脑和肾转移。改用派姆单抗联合培美曲塞治疗，2个周期治疗无效。再次进行基因检测，没有驱动突变。因肿瘤阻塞支气管而行支气管镜下肿瘤切除术，肿瘤被诊断为鳞状细胞癌。2019年7月11日，接受全脑放疗，接受阿法替尼治疗。如何进行后续治疗？

周青教授：2018年确诊时患者的病理类型与随后的二次活检不同。一种是腺癌，另一种是鳞状细胞癌。目前认为患者本身为混合型，合并腺癌和鳞癌成分，治疗效果不佳。2019年7月开始盲目服用靶向药物，期间疗效评价结果未知。末次CT示病灶较前扩大，肺门病灶明显扩大。从描述看来，效果并不是特别理想。考虑到患者只有52岁，属于比较年轻的患者，如果身体条件允许，并且有腺癌和鳞癌成分，可以考虑白蛋白结合型紫杉醇化疗。白蛋白紫杉醇是一种具有广泛治疗谱的化疗药物。如果经济条件较好，也可以采用白蛋白-紫杉醇联合免疫治疗。如果经济条件不好，可以单独使用白蛋白结合型紫杉醇化疗。

案例5：

一名 57 岁男子被诊断出患有小细胞肺癌 (SCLC)。基线病灶大小为5×9.6cm，纵隔淋巴结转移。EP化疗1个周期后，病灶大小为3×3.5cm；化疗2个周期后，病灶无明显变化。目前计划进行第三个周期的化疗，是否可以与免疫治疗相结合？

周青教授：化疗是SCLC非常重要的治疗方法。第一次化疗后，肿瘤明显缩小，说明患者的肿瘤对化疗非常敏感。第二个周期化疗后，肿瘤没有变化，不代表耐药，而是说明肿瘤在大面积缩小后保持稳定，这是很常见的，也是大多数肿瘤的生长方式。为了评估化疗是否耐药，我们需要评估它是否会重新生长、生长的幅度和速度。目前计划进行第三个周期的化疗，建议继续现有的EP方案。从提供的数据来看，仅与纵隔淋巴结转移有关，与其他部位的转移无关。属于局限期小细胞肺癌。最好的治疗方法是化疗。在维持EP方案不变的情况下，尽快加用放疗。广泛期SCLC推荐化疗联合免疫治疗。如果患者发生远处转移，病灶不再局限于胸腔，可能暂时无法进行放疗，经济条件允许可加用免疫治疗。

案例6：

一名患有肺腺癌的 57 岁男性。两项基因检测均显示 EGFR 外显子 21 突变。2020年2月18日CT示左侧胸膜结节性增厚，肝脏多发低密度灶，腹腔淋巴结轻度肿大，考虑转移。肝脏病变如何治疗，肝脏病变是否需要进行基因检测？免疫疗法可以用于EGFR阳性患者吗？选择哪种药物？除了输注贝伐单抗，还有其他控制腹水的选择吗？

周青教授：由于患者提供的病史有限，我们初步认为患者之前没有接受过抗肿瘤治疗，晚期肺腺癌，EGFR外显子21突变。从CT报告来看，转移部位较多，包括肺、胸膜、肝、腹腔，还有大量胸腔积液。对于经典L858突变的患者，首先考虑的不是免疫治疗，而是靶向治疗。肝脏病变是否需要进一步的基因检测？考虑到过去做过两次基因检测，都是21外显子的突变，所以没有必要进行更多的检测。当前关注的是尽快实施靶向治疗。目前，国家已经批准了多个针对EGFR突变的靶向药物，包括第一代、第二代和第三代药物。可根据当地医院的药物供应情况、每种药物的疗效和安全性以及医疗保险问题进行选择。此外，针对目前腹水问题，不应单独考虑局部灌注治疗。选择有效的全身治疗后，腹水也会得到一定程度的控制。当全身病变稳定时，需要考虑局部灌注。也可考虑在口服EGFR TKI的基础上，联合静脉注射贝伐单抗治疗，可进一步提高治疗效果。和医疗保险问题。此外，针对目前腹水问题，不应单独考虑局部灌注治疗。选择有效的全身治疗后，腹水也会得到一定程度的控制。当全身病变稳定时，需要考虑局部灌注。也可考虑在口服EGFR TKI的基础上，联合静脉注射贝伐单抗治疗，可进一步提高治疗效果。和医疗保险问题。此外，针对目前腹水问题，不应单独考虑局部灌注治疗。选择有效的全身治疗后，腹水也会得到一定程度的控制。当全身病变稳定时，需要考虑局部灌注。也可考虑在口服EGFR TKI的基础上，联合静脉注射贝伐单抗治疗，可进一步提高治疗效果。

案例7：

一名患有肺腺癌的58岁男性，于2019年5月被发现肺部有一个1厘米大小的实性结节。同年12月底，他接受了左上肺叶切除术。病理为肺腺癌，未见淋巴结转移，可见血管瘤栓。手术后是否需要辅助化疗。

周青教授：患者于12月接受了左侧肺癌根治术。病理类型为腺癌。肿瘤不大，只有1厘米。术后病理分期为1。唯一的危险因素是可见的血管瘤栓。从术后分期来看，患者不需要术后辅助化疗。EGFR突变是通过基因检测发现的。此时不推荐术后辅助靶向治疗，因为患者处于非常早期的阶段，已经完全切除，只需要定期随访随访。

案例8：

一名 51 岁的晚期肺癌女性，伴有骨转移、颈部肿块和声音嘶哑。过年时出现胸闷、左腰、肋骨痛。目前服用吉非替尼治疗，主要症状是咳嗽，早上比较严重。

周青教授：根据患者提供的资料，这是一种原发灶不明的肿瘤。当地医院进行了多次讨论并进行了各种测试。淋巴结活检提示低分化癌，基因检测发现EGFR第19外显子缺失突变。在当地医院综合讨论后，根据基因结构最终决定推荐使用吉非替尼治疗。从时间上看，2019年12月检测到基因突变，服用吉非替尼治疗时间不长。颈部淋巴结转移缓解仍不明显。建议继续服用并定期复查。患者主诉胸闷，需要评估是否存在胸腔积液，或间质性肺炎，需要进一步鉴别诊断。这两种情况的处理方式完全不同。

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