TKI:让人头“疼”的肺癌脑转移(上)

大家好,癌度今天这篇文章的主角还是肺癌脑转移瘤。我们之前推送过这个话题的第一部分:肺癌脑转移让人“痛”(上)

简单总结一下前文的核心内容:从目前的研究结果来看,对于EGFR突变的无症状脑转移患者,放疗前可以先使用TKI药物。

ESMO 指南中也强调了这一点。也就是说,对于有驱动基因的无症状脑转移瘤,可以先用TKI药物控制脑内病灶,再进行放疗。

但对于肺癌脑转移较重的患者,如果内科治疗效果不理想,建议先行放疗。

让我们来看看临床医生和患者面临的一些比较棘手的问题:

TKI 和放疗哪个更好?悬念犹存

TKI 与放疗

在这个问题上,业界的看法并不完全统一。去年发表在 JCO 上的一项研究与我们之前的文章提出了不同的观点:

首先要注意的是,今天的研究没有区分有症状和无症状的肺腺癌脑转移患者。

它只是回顾性分析了 3 个治疗组,两种不同的治疗方式。

第一种模式,先用TKI,再用放疗(131例)。

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第二种方式是放射治疗,然后是 TKI。放疗分为两组,一组为全脑放疗(WBRT),另一组为立体定向放疗(SRS)。

从下图可以看出,先做放疗,尤其是立体定向放疗的患者,生存曲线是最好的。这似乎与上述结论相矛盾。

让我们仔细看看这项研究的一些细节:

从三组的分组特征来看,与之前斯隆医院的分组特征相似。即SRS组(立体定向放疗)脑转移伴寡转移的比例最高,WBRT组(全脑放疗)多发脑转移的比例最高。

由于整个人群的特点,寡转移的患者比例比较高,所以SRS组生存曲线最高(一般小于3个病灶,小于3cm用此措施治疗,否则,全脑放疗)使用),预计到达。不得不承认,WBRT组颅内转移最严重,甚至比TKI组更差,但仍然表现出比TKI组更好的生存曲线,那么对于TKI和全脑放疗,哪个更好呢?最佳治疗模式,悬念犹存!未来需要更多的研究和讨论。

随着患者的寿命越来越长,应该更加关注他们的生活质量和中枢神经系统的损害。

因为全脑放疗必然会对患者的中枢神经系统造成损害,如脑水肿引起的颅内压升高、恶心、呕吐、头痛等副作用,甚至影响患者的脑功能,必须引起重视。并注意了。也就是说,全脑放疗在生存曲线上更胜一筹,但从副作用和患者生活质量来看,全脑放疗是一个有辱人格的项目,所以指南仍然建议首选TKI来解决脑转移。

EGFR TKI联合全脑放疗会提高疗效吗?

1 加 1 可以大于 2,但这次不行。国内一项荟萃分析比较了全脑放疗联合EGFR TKI与单纯全脑放疗的疗效。

该研究共纳入 15 篇文章,共 1084 名患者。数据方面,联合组的疾病控制和一年生存率似乎优于单纯放疗组,但没有关于 EGFR TKI 加全脑放疗对比 TKI 的数据,也没有对患者进行亚组分类由遗传状况。

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因此,TKI药物联合放疗是否会比TKI先放疗效果更好,目前尚无定论。

靶向药物的选择?第 1 代与第 2 代与第 3 代

在临床实践中,大部分医生仍沿用NCCN指南或ESMO指南,即立体定向放射治疗(SRS)是寡转移患者的首选,而多发脑转移且症状较轻的患者则采用靶向药物治疗。

面对目前这么多靶向药物,从一代到三代,我们该如何选择?

首先要明确的问题是,一种药物要想对中枢神经系统的药物产生良好的作用,药物本身就必须足够灵敏。

总体而言,第三代EGFR TKI的敏感性优于第一代和第二代药物,第一代药物敏感性最低。除了药物敏感性,第二个问题是哪种药物能更好地穿过血脑屏障进入中枢神经系统,从而达到更高的药物浓度?与药物敏感性相同,第一代TKI药物在脑脊液中的浓度是有限的。

第三代 TKI 药物奥希替尼 ( ) 表现出最强的血脑渗透率,高于第一代和第二代药物。由于第三代药物具有更高的敏感性和更强的血脑穿透能力,理论上它们具有更好的疗效。这有临床证据吗?

研究证实了这一点,这是一项比较奥希替尼与标准治疗(标准治疗是指标准治疗,如吉非替尼或厄洛替尼)的效果的 3 期随机对照研究。

对于 CNS 无进展生存期,奥希替尼为 12.4 个月。显着优于标准治疗组的 7 个月。从中央升级系统在总人群中的客观缓解率来看,奥希替尼组也优于标准治疗,分别为66%和43%。

其实我们更关心一个难点,就是脑实质转移比脑膜转移更容易控制,而脑膜转移的控制率更差,相应的预后也不好。

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在以往的治疗中,很少有药物对脑膜转移有超过 10% 的缓解率。在研究中,奥希替尼小样本研究显示的客观缓解率达到了33%(7例),是一个相当不错的数据。

另一个国产的阿维替尼,这个药很有意思,血脑渗透不好,5例脑转移患者的血脑屏障渗透率0.046%-0.146 %,但我们看到颅内转移控制率非常好,部分缓解率为 56.3%。

这样一来,一种药物能否更好地控制脑转移,不仅取决于血脑屏障的通透性,还取决于其他一些因素。

新星:

具有很强的穿透血脑屏障的能力,在血浆和脑脊液中的浓度比为1:1。

I期研究发现,对颅外病灶的控制能力与其他效果相似,但对于颅内转移灶,则表现出更大的优势。这让人们对战胜肺癌脑转移充满希望,期待后续研究会给我们带来更多惊喜。

总之,药物对脑转移瘤的疗效受多种因素控制。例如药物敏感性、穿过血脑屏障的能力或转移灶的浓度。期待更多相关研究为我们带来更多参考。

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