本手册间质瘤的就诊流程及就诊篇（一）

关于本手册

胃肠道间质瘤 (GIST) 是一类在胃肠道中形成异常细胞的疾病。胃肠道间质瘤年发病率（1~2)/100,000）比较少见，占胃肠道恶性肿瘤的1%~3%。40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。

胃肠道间质瘤的治疗不是根据肿瘤的分期，而是看肿瘤是否可以手术切除，肿瘤是否已经转移到腹部或身体其他部位。大多数小的胃肠道间质瘤（直径 2 厘米）应手术切除。手术切除是局部可切除胃肠道间质瘤的主要治疗手段，是唯一的治愈性治疗方法。其他治疗方法包括使用靶向药物，如伊马替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼。

通过这本小册子，您可以了解胃肠道间质瘤的程序、基础知识、医疗护理和最新治疗方法，以帮助您积极参与治疗选择。这本小册子列出了您可能想问医生的一些问题，许多人发现带着问题清单去看医生很有帮助。如果你想记录医生所说的话，你可以当场做笔记。有时需要家人或朋友陪同您去看医生，以帮助记笔记、提问或只是倾听。

审判长：邱海波（中山大学附属肿瘤医院）治疗分会1.如何选择治疗医院？

选择医院是看病的第一步，对诊断和治疗影响很大。对于癌症的诊断，由于病情严重，诊断困难，建议选择专业的三级或二级医院。二级及以上医院按收治范围分为综合医院和专科医院。综合医院诊疗范围广，分专科齐全。专科医院专门从事某些疾病的诊断和治疗，例如癌症医院。患者可根据自身时间、经济状况、医院声誉、医院性质（公立或私立）、医院等级、

2.如何在医院选择诊所？

综合医院多按疾病系统和身体部位分类，专科医院多按治疗方法和疾病部位分类。患者可根据发病部位及所属系统选择就诊科室。但对于同一部位或系统，内科和外科不同治疗科室同时存在问题。以胃肠道间质瘤患者为例，大多因腹痛、腹胀、便血或呕血等症状转诊至胃肠内科。明确诊断后，符合手术治疗条件的患者可转诊至胃肠外科等外科。对于接受过手术或无法手术的患者，内科肿瘤学是一种选择。就诊前，患者可通过电话或网络查询各医院门诊科室设置，选择正确科室，避免误号。

3.如何选择普通门诊和专科门诊？

目前，大部分医院都开设了普通门诊、专科门诊、专科门诊和特需门诊，以满足不同层次人群的需求。建议新确诊的患者先去普通门诊，因为无论是专家门诊还是普通门诊，都要根据病情先对患者进行检查。复查或有疑难疾病且检查资料完整的患者，可选择专科门诊。患者可根据医院专家介绍栏或医院官网专家介绍了解每位专家的专业专长，并根据自身情况选择合适的专家。

了解胃肠道间质瘤1.胃肠道解剖

胃肠道是人体消化系统的一部分，它帮助消化食物并从食物中获取营养物质（如维生素、矿物质、碳水化合物、脂肪、蛋白质和水）以供身体使用。胃肠道由以下器官组成：

•胃

• 小肠

• 大肠（结肠直肠）

胃肠道间质瘤可以是恶性的（癌症）或具有良性潜力，最常发生在胃和小肠中，但也可以在胃肠道内或附近的任何地方生长。一些科学家认为，胃肠道间质瘤起源于胃肠道内壁细胞中的卡哈尔细胞（ ）。

胃肠道间质瘤可以在胃肠道内或附近的任何地方生长

2. 为什么会出现胃肠道间质瘤？

当您得到胃肠道间质瘤诊断时，很自然地想知道是什么导致了这种疾病。医生有时也无法解释为什么一个人患有胃肠道间质瘤而另一个人没有。然而，我们所知道的是，具有某些风险因素的人可能比其他人更容易患上胃肠道间质瘤。风险因素是增加患病机会的原因或事件。需要明确的是，有危险因素的人不一定会发展为胃肠道间质瘤，没有危险因素并不意味着他们不会发展为胃肠道间质瘤。

细胞中的基因携带来自父母的遗传信息。具有特定基因遗传突变的人患胃肠道间质瘤的风险增加。约80%的胃肠道间质瘤患者有酪氨酸激酶（c-kit）基因突变，5%~10%的患者有血小板衍生生长因子受体α多肽（）基因激活突变，少数患者有异常SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS、同基因或蛋白质。

在极少数情况下，胃肠道间质瘤可能发生在同一家族的多个成员中。胃肠道间质瘤可能是某些遗传综合征的一部分，但这种情况很少见。遗传综合征是一组共同出现的症状或病症，通常由异常基因引起，如I型神经纤维瘤病（NF1），三联征）和其他与胃肠道间质瘤发生相关的遗传综合征。.

3.GIST 的症状是什么？

胃肠道间质瘤的症状主要与肿瘤的位置、大小和生长方式有关，没有明显的特异性。部分患者以远处转移为首发阳性，约1/3的患者无相应临床表现，常在胃肠镜检查或常规体检时偶然发现。

早期胃肠道间质瘤患者一般无症状。随着疾病的进展，可能会出现以下一些症状和体征：

• 便血或呕吐（鲜红色或深红色）。

• 严重的腹痛。

• 疲劳。

• 吞咽不适或疼痛。

• 吃少量食物后感到腹胀。

上述症状和体征可能是由胃肠道间质瘤或其他疾病引起的。如果您有上述任何一种情况，请咨询您的医生。

如何诊断胃肠道间质瘤？

医生会询问病史并进行体格检查，以了解患者身体的一般健康状况，并了解是否有腹部压痛、腹部包块等。同时进行以下检查以确认诊断：

• 超声内镜和活检：超声内镜可以直观地显示胃肠道间质瘤的位置，让医生观察肿瘤表面是否有出血。同时，内镜还可以采集部分肿瘤组织进行组织病理学检查，进一步进行免疫组化检查，是诊断胃肠道间质瘤的金标准。

• CT扫描：CT扫描，尤其是增强CT扫描，是评估胃肠道间质瘤肿块的常规检查方法。可用于了解肿瘤的位置、大小、范围，与周围组织器官的关系，是否有转移。

• 磁共振成像（MRI）：对软组织结构的显示效果更好，对胃肠道间质瘤的诊断优于CT扫描。如果您对 CT 造影剂过敏，或者您怀疑有肝转移，您的医生会建议您进行 MRI 检查。

•PET-CT：对于疑似远处转移的患者，医生会进行PET-CT进一步检查。

•基因检测：由于胃肠道间质瘤患者大多存在基因突变，在条件允许的情况下应进行基因检测，有助于明确胃肠道间质瘤的分类，指导靶向治疗。

胃肠道间质瘤的分期

如果诊断出胃肠道间质瘤，您的医生需要了解疾病的程度（分期），以帮助您选择最佳治疗方法。分期取决于：

• 肿瘤的大小。

• 肿瘤是否已侵入邻近组织。

• 癌症是否扩散，如果扩散，扩散到身体的哪个部位。

当癌症从其原发部位扩散到身体的另一部位时，新的肿瘤具有与原发肿瘤相同类型的异常细胞和相同的名称。例如，如果 GIST 已经扩散到肝脏，那么肝脏中的癌细胞实际上就是 GIST 细胞。该病是转移性胃肠道间质瘤，不是肝癌。它应该被视为胃肠道间质瘤，而不是肝癌。医生称肝脏中的新肿瘤为远处转移。

为了确定胃肠道间质瘤是否已经扩散，您的医生可能会要求您进行 PET 扫描、CT 扫描、MRI（磁共振成像）、胸部 X 光检查、骨扫描等。

对于许多肿瘤，了解肿瘤的分期以选择治疗非常重要。另一方面，胃肠道间质瘤的治疗不是根据肿瘤的分期，而是看肿瘤是否可以手术切除，肿瘤是否转移到腹部或身体的远处：

• 可切除：意味着可以通过手术切除肿瘤。

• 不可切除：手术不能完全切除肿瘤。

• 转移和复发：转移已扩散到身体的其他部位。复发性肿瘤是指治疗后复发的肿瘤。复发性胃肠道间质瘤可在胃肠道或身体其他部位复发。它们通常在腹部、腹膜和/或肝脏中复发。

• 难治性：指肿瘤治疗后疗效不佳。

胃肠道间质瘤的治疗

1.胃肠道间质瘤有哪些治疗方法？

微型胃肠道间质瘤较为常见，其大小有时比铅笔顶部的橡皮擦还小。由于手术、X 光检查和其他原因，它们经常被意外发现。这些小肿瘤中有很大一部分不会生长，不会引起症状或体征，也不会转移到腹部或身体的其他部位。是否应该切除或密切观察这些小肿瘤在医生中是有争议的。影响胃肠道间质瘤预后（治愈可能性）和治疗方案的因素包括：

• 癌细胞生长和分裂的速度。

• 肿瘤的大小。

• 肿瘤在体内的位置。

• 肿瘤是否可以通过手术完全切除。

• 肿瘤是否已转移到身体的其他部位。

胃肠道间质瘤有多种治疗方法，因人而异。常用的治疗方法有：

•手术。

•有针对性的治疗。

• 观察性跟踪。

• 支持性护理。

• 其他治疗：如肿瘤射频消融、介入栓塞等。

此外，您可以与您的医生讨论是否参加与胃肠道间质瘤相关的临床试验。胃肠道间质瘤治疗方案的临床试验旨在帮助改进对当前治疗的科学研究或获得胃肠道间质瘤的新疗法。当临床试验结果表明一种新疗法优于标准疗法时，新疗法可能成为标准治疗。您可以参考本手册《参与临床试验》。更多信息请参见《抗癌新药临床试验指南》。

2.胃肠道间质瘤治疗原则可切除胃肠道间质瘤

可切除的胃肠道间质瘤可以通过手术完全或几乎完全切除。治疗如下：

• 手术切除2 cm 或更大的肿瘤。如果肿瘤小于或等于5cm，可以腹腔镜手术。如果切除肿瘤区域的边缘存在癌细胞，则可以进行伊马替尼靶向治疗。

• 术后使用伊马替尼进行靶向治疗可以降低肿瘤复发的机会。

不可切除的胃肠道间质瘤

不可切除的胃肠道间质瘤不能通过手术完全切除，因为它们太大或在切除肿瘤时对邻近器官造成显着损害。通常使用伊马替尼进行靶向治疗以缩小肿瘤，然后进行手术以尽可能多地切除肿瘤。

转移性和复发性胃肠道肿瘤

转移性（扩散到身体其他部位）或复发性胃肠道间质瘤的治疗包括：

• 伊马替尼靶向治疗。

• 如果在伊马替尼治疗期间肿瘤继续生长或副作用严重，则改用舒尼替尼进行靶向治疗。

• 靶向治疗后缩小、稳定（不变）或体积略有增大的肿瘤可通过手术切除，术后可维持靶向治疗。

• 当出现出血、胃肠道穿孔、胃肠道梗阻或感染等严重并发症时，需要进行手术切除肿瘤。

• 参与新治疗方案的临床试验。

难治性胃肠道间质瘤

许多胃肠道间质瘤在一段时间内对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗产生耐药性，变成耐药（无反应）胃肠道间质瘤，这通常需要用酪氨酸激酶抑制剂进行不同的治疗，或参与临床试验新药。

3.胃肠道间质瘤的外科治疗

随着对胃肠道间质瘤生物学行为认识的不断深入和分子病理学、影像学、微创技术、分子靶向药物等诊疗技术的进步，胃肠道间质瘤的诊疗模式已经形成。以外科治疗为主，内科、病理、消化内镜、肿瘤、影像学为一体的多学科综合诊疗模式。手术切除仍然是胃肠道间质瘤的主要和最有效的治疗方法。

如果胃肠道间质瘤没有转移并且位于可以通过手术安全切除的区域，医生将切除肿瘤及其周围的一些组织。常见的手术方法包括开腹手术（目前最常见的胃肠道间质瘤手术方法）、经直肠、阴道或会阴切除术和腹腔镜手术。

近年来，腹腔镜手术在胃肠道间质瘤中的应用越来越广泛。腹腔镜是一种在麻醉后插入患者腹腔的视觉医疗程序工具。腹腔镜手术是一种微创手术，医生在腹壁开 2 到 3 个小开口，将腹腔镜插入其中一个切口，然后通过另一个小切口或其他切口插入器械以切除器官或组织。

4.胃肠道间质瘤的靶向治疗

靶向治疗是一种使用药物或其他物质来识别和攻击特定癌细胞而不损害正常细胞的治疗方法。

酪氨酸激酶抑制剂是阻断肿瘤生长所需信号的靶向疗法。由于大多数胃肠道间质瘤患者存在酪氨酸激酶（c-kit）基因突变和基因突变，因此酪氨酸激酶抑制剂可用于治疗无法通过手术切除的胃肠道间质瘤或将胃肠道间质瘤块做得足够小以手术切除。

在伊马替尼问世之前，晚期胃肠道间质瘤患者的中位生存期仅为19个月，常规放化疗基本无效。伊马替尼的问世彻底打破了这一僵局，改写了指南，成为胃肠道间质瘤不可替代的一线治疗药物。其治疗胃肠道间质瘤的客观缓解率约为65%，总体受益率接近90%。绝大多数患者耐受良好。复发性和转移性胃肠道间质瘤患者应继续接受伊马替尼治疗，直至疾病进展或出现无法耐受的药物相关不良反应。

对伊马替尼不能耐受或无法进展的患者，建议接受二线舒尼替尼治疗或参加临床试验。

瑞戈非尼可用于伊马替尼和舒尼替尼失败的转移性/不可切除的胃肠道间质瘤的三线治疗，可显着延长患者的总生存期。

伊马替尼的常见副作用包括水肿、胃肠道反应和贫血。舒尼替尼的常见副作用包括乏力乏力、皮肤黏膜不良反应（肤色改变、脱发、口腔炎、脱发等）、心血管不良反应（高血压、心力衰竭等）和甲状腺功能减退。瑞戈非尼的常见不良反应包括疲劳、高血压、手足综合征、口腔黏膜炎、贫血和中性粒细胞减少。

5.观察跟进

观察性随访是在没有治疗的情况下密切监测患者的身体状况，直到出现或改变体征或症状。

大多数胃肠道小间质瘤（直径<2cm）或胃肠道小间质瘤（直径<1cm）通常没有任何临床症状，不生长或转移至其他部位，恶变概率高。小，因此医生通常建议对此类患者进行定期观察和随访。

6.胃肠道间质瘤的支持治疗

如果胃肠道间质瘤在治疗期间恶化或有副作用，通常会给予支持治疗。支持性护理的目的是预防或治疗疾病症状、治疗副作用以及与疾病或其治疗相关的心理、社会和精神问题。支持性护理可以帮助改善患有严重或危及生命疾病的人的生活质量。放射治疗有时用作支持性治疗，以减轻大转移患者的疼痛。

7.胃肠道间质瘤的治疗效果如何？

肿瘤的位置、大小和转移情况都是影响胃肠道间质瘤的重要因素。原发性局限性胃肠道间质瘤可通过根治性手术切除根治，5年生存率为50%～60%。但仍有部分患者出现复发和转移。

约 20% 的患者在就诊时有转移或无法接受手术，5 年生存率 <35%。不可切除患者的总生存期为9-12个月，但随着靶向药物的应用和新药的出现，近年来胃肠道间质瘤患者的生存率有了很大的提高。

对于复发性和转移性胃肠道间质瘤患者，5年生存率为25%～75%。

营养支持

营养是需要您注意的重要部分。获得正确的营养支持可以帮助您感觉更好，更有力量。然而，胃肠道间质瘤及其治疗会使您难以消化并保持体重。由于各种原因，您可能会感到食欲不振，例如感到疲倦或吃完饭后很快就感到饱腹（早饱）。

配合营养师的工作对您有利。营养师可以帮助您选择满足您营养需求的食物和营养产品，让您吃得更舒服。您的医疗团队将对您进行检查，包括您的体重减轻情况，并询问您是否有恶心、呕吐或腹泻。如果您的营养问题没有迅速解决，他们会为您提供另一种获取营养的方法，例如使用营养管。

后续护理

GIST 治疗后，您需要定期随访观察，以确保及时发现和治疗您的健康变化。如果两次就诊之间发现任何异常，您需要联系您的医生。

术后患者随访

胃肠道间质瘤患者（尤其是中高危患者）术后有复发风险。常见的复发和转移部位包括肝脏、网膜、腹腔和盆腔。因此，整个腹部的增强CT或MRI扫描将作为常规随访项目。如果 CT 或 MRI 上存在性质不确定的病变，医生也可能会建议进行 PET-CT 扫描。

• 低危患者：术后至少5 年每6 个月对整个腹部进行一次增强CT 或MRI。

• 中高危患者：术后3年每3-6个月进行一次全腹部增强CT或MRI检查；之后每6个月复查一次，直至术后5年；5年后每年复查一次。

•由于肺和骨转移的发生率不高，可以每年进行一次胸部X线检查或低剂量胸部CT扫描。如果出现相应的症状，可以进行ECT骨扫描。

• 建议对停止靶向治疗的高危患者进行密切随访。

靶向药物治疗患者的随访

胃肠道间质瘤患者在靶向药物治疗期间应定期进行血常规、肝肾功能检查。用药期间如有不适，应警惕严重的药物不良反应。如果药物治疗效果不好，药物治疗的不良反应较大，医生会检测血药浓度，以协助指导临床治疗。

更多治疗后的后续护理，可参考《癌症复发应对指南》、《癌症患者姑息治疗指南》、《晚期癌症患者指南》、《癌症幸存者指南》和其他卷。

支持资源

当您被诊断出患有胃肠道间质瘤时，您的生活和您周围的人都会发生变化。其中一些变化很棘手。这是正常的，你、你的家人和你的朋友需要更多的帮助来应对这种情况的情绪困扰。

对治疗和治疗副作用、住院时间和医疗费用的担忧是正常的。您可能还担心能否照顾家人、继续工作或进行日常活动。

您可以从以下方面寻求帮助：

医生、护士和其他医疗团队成员可以回答您关于治疗、工作或其他活动的问题。

如果您想表达自己的情绪或疑虑，社会工作者、精神科医生或教会成员可以帮助您。通常，社会工作者可以建议经济援助、资源、交通、家庭护理或情感支持。

患者支持小组也可以提供帮助。在互助小组中，患者或家庭成员与其他患者或家庭成员会面，分享他们在应对癌症和治疗效果方面所学到的知识。这些支持小组可以通过面对面交流、电话或互联网帮助患者。您可能想与您的医疗团队成员讨论您感兴趣的支持小组。

参与临床试验

世界各地的医生都在积极开展各种临床试验（即涉及志愿者的研究性治疗）。临床试验的目的是发现新药的安全性和有效性。

医生不断研究新药或其他治疗方法及其组合，包括手术、靶向治疗等。

即使患者在临床试验中没有直接受益，但也为医生研究和控制胃肠道间质瘤做出了巨大贡献。虽然临床试验存在一定的风险，但医生会尽最大努力保护他们的患者。

如果您有兴趣参加临床试验，可以咨询您的医生。目前，中国有丰富的网络资源。很多微信公众号和APP平台都有癌症患者临床试验招募的相应信息。比如“两医会患者指南”公众号，就可以找到有用的信息。

更多信息请参见《抗癌新药临床试验指南》。

胃肠道间质瘤的新药递送

手术治疗是胃肠道间质瘤唯一的根治性治疗方法，也是无转移性疾病时首选的标准治疗方法。由于大多数胃肠道间质瘤患者存在c-kit或基因激活突变，因此靶向该靶点的药物伊马替尼已成为有效药物。靶向治疗是不可切除或转移性胃肠道间质瘤的一线治疗。伊马替尼于2002年获得美国FDA批准用于治疗胃肠道间质瘤，而舒尼替尼和瑞戈非尼分别于2006年和2013年获得美国FDA批准用于胃肠道间质瘤的后续治疗选择。目前，更多的新药研究正在探索中，比如卡博替尼。

附录

参考

[1] 中国研究型医院协会胃肠肿瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会。胃肠道间质瘤多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识[J]. 中华实用外科杂志,2017,37(1):39-41.

[2] 中国医师协会外科分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会，中华医学会胃肠外科组，中华医学会外科分会。胃肠间质瘤规范化手术治疗中国专家共识（2018年版）[J]. 中华实用外科杂志, 2018, 38(9):965-973.

[3] 中国临床肿瘤学会胃肠道间质瘤专家委员会。中国胃肠道间质瘤诊疗共识（2017年版）[J]. 2018, 4(1):31-43.

[4]张新华，吴辉，马金平，等。伊马替尼治疗晚期胃肠道间质瘤的疗效分析及不良反应[J]. 消化肿瘤学杂志（电子版），2010.

[5] 李娜. 舒尼替尼常见不良反应的分子机制[J]. 药物不良反应杂志, 2015, 17 (5):361-366.