常见的肺癌治疗相关问题有哪些呢？吉林新华明

同时，肺癌是我国最大的癌症，发病率和死亡率均居首位，而且肺癌的发病率隐匿，约50-70%的患者确诊为晚期。

下面笔者就临床实践中肺癌治疗相关的一些常见问题进行探讨。

01 手术切除的指征

手术切除是肺癌常用的治疗方法之一，非小细胞肺癌的手术适应症有0期、I期、II期和IIIa期。对侧淋巴结转移（N3)和重要器官转移（T4)）或远处转移不能手术的IIIb期非小细胞肺癌患者，以缓解对于长期无病生存，原发灶和孤立转移灶仍可考虑姑息性手术切除，部分早期小细胞肺癌（T1-）患者也可考虑手术切除。

对于完全切除的II-III期非小细胞肺癌患者，建议术后3-4周开始辅助化疗，建议4个周期的含铂二药方案。高危因素的IB期非小细胞肺癌患者可考虑选择性辅助化疗。高危因素包括低分化、神经内分泌癌（不包括高分化神经内分泌癌）、血管侵犯、楔形切除、肿瘤直径>4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分。

一般来说，肺部手术的安全性在95%以上，但不能排除部分患者在手术切除后会出现并发症。因此，术前需要做全面的检查和仔细的评估，如生化检查、电解质、肝肾功能、血常规、肿瘤标志物、胸部CT、B超、骨扫描、脑磁共振、支气管镜检查等。甚至 PET/CT。、心电图、肺功能等

02 失去机会 = 预后不佳？

对于已经失去手术机会的患者，手术治疗不能实现肿瘤的完全切除，而且会影响患者的身体状况，不利于生存。对于不适合手术但坚持手术的患者，要根据患者的病情、病变的大小、手术的好处，如实向家属说明和解释。失去手术机会并不意味着预后不良，比如以下几个方面：

✪ 对于病灶很小但身体状况不佳的患者，如严重的心脏病和肺功能不佳，此时立体定向放射治疗（SBRT）可以获得与手术相同的疗效。

✪ 虽然大部分局部晚期患者失去了手术机会，但可以进行同步放化疗，5年生存率可达20%左右。

✪ 非常晚期但对药物治疗敏感的患者仍然可以获得比对化疗或靶向治疗更敏感的早期肺癌患者更好的预后。

03 局部先进治疗策略

局部晚期具有很大的异质性，一般相当于TNM分期的III期。它取决于浸润部位和肿瘤的病理性质和大小、淋巴结转移的程度和患者的身体状况。等级。

一般来说，局部晚期肺癌往往没有手术的机会。对于有可能或愿意进行根治性治疗且 PS 评分良好的患者，推荐同步放化疗。

对于不能耐受同步放化疗者，可选择先放化疗后根治放疗的序贯模式。

04 放疗后适应症

非小细胞肺癌的整体治疗原则仍然是争取以手术切除为核心部分，但即使是可以完全切除的非小细胞肺癌，5年生存率也只有40%左右，所以综合治疗一直是一个重要的研究领域。，而术后放疗是主要的综合治疗方法之一。

非小细胞肺癌IIIA（N2）分期可考虑术后放疗，一项纳入7465例患者的SEER观察性研究证实术后辅助放疗可使N2患者死亡风险降低14.5 %。

对于 I 期和 II 期非小细胞肺癌患者，除了切缘阳性（R1 或 R2））的辅助放疗外，不常规推荐术后放疗。对于（T3N1、T1-2N2））等可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌，不常规推荐术后放疗。

对于少数可手术的小细胞肺癌（T1-）患者，所有术后病理纵隔淋巴结阳性的患者均需化疗和纵隔淋巴结放疗。

05 晚期肺癌的化疗

临床上，靶向治疗无疑是基因突变阳性患者的首选。但对于阴性患者或靶向治疗后病情进展的患者，化疗仍是治疗的后备力量。

多项研究表明，以铂类为基础的紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨和培美曲塞双药化疗具有显着的治疗效果。

当然，近年来对免疫治疗的研究不断深入，免疫治疗联合化疗的策略在治疗这些基因突变阴性患者方面也得到了临床认可。

06 晚期肺腺癌VS晚期肺鳞癌

晚期肺腺癌和晚期肺鳞癌的化疗方案有区别吗？

对于没有驱动基因和PS0-1的晚期非小细胞肺癌，经典的一线治疗方案是含铂双药联合方案。2000年的一项重要研究认为，由第三代新药（吉西他滨+顺铂、多西他赛+顺铂、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+顺铂）组成的4种方案的疗效和毒性无显着差异。.

2008 年具有里程碑意义的 JMDB 研究证实，在鳞状细胞癌患者中，吉西他滨联合顺铂优于培美曲塞联合顺铂；吉西他滨联合顺铂方案。

从此，开启了根据不同组织学类型进行分类治疗的新时代。随后的研究也表明，在含铂双药化疗中加入贝伐单抗可以进一步提高非鳞状细胞癌的疗效。因此，总体而言，晚期肺腺癌和肺鳞癌的化疗方案仍存在差异。

07 肺癌骨转移的治疗

骨转移往往预示着患者生存期缩短和生活质量下降，临床表现包括骨痛、病理性骨折、脊髓受压、高钙血症等。主要的治疗方法是以全身治疗为基础的综合治疗，包括肺癌的全身治疗（化疗、分子靶向治疗或免疫治疗）、放疗、手术、止痛、双膦酸盐类药物和心理支持治疗。

✪ 药物治疗：根据世界卫生组织（WHO）癌症三步镇痛治疗原则选择镇痛药（如非甾体抗炎药、阿片类药物），辅以三环类抗抑郁药和抗惊厥药。特殊情况可考虑神经阻滞；双膦酸盐可以抑制骨吸收并减少骨破坏。同时具有一定的抗肿瘤作用。

✪ 放射治疗：有效的治疗方法之一是减轻疼痛，降低病理性骨折的风险，包括外照射和放射性核素。外部照射是主要的治疗选择。

✪ 手术治疗：手术治疗的目的是减轻疼痛，降低病理性骨折的风险。对于长骨转移瘤，可选择髓内钉固定和髓外钢板加压固定。脊柱转移瘤可选择不同的减压固定方式，提高患者的生活质量。

✪ 介入治疗：常用的方法有消融治疗（射频消融、微波消融、激光消融等）、骨成形术（骨水泥）、近距离放射治疗（放射性粒子植入）等。

08 肺癌脑转移瘤的治疗

脑转移是晚期肺癌常​​见的远处转移，主要包括脑实质和脑膜转移。前者表现为头痛、呕吐、精神障碍、感觉障碍等；后者表现为精神状态改变、意识模糊、身体活动障碍。脑转移瘤应在全身治疗的基础上进行治疗，包括手术、放疗和药物治疗。

✪ 手术治疗：手术具有以下优点：症状迅速缓解，局部治愈。手术治疗应考虑转移瘤的数量、大小、部位和身体状况。

✪ 放疗：包括全脑放疗、立体定向放疗等。全脑放疗是脑转移瘤的主要局部治疗措施之一。可缓解晚期肺癌脑转移患者的神经系统症状，但颅内病变难以治愈。立体定向放疗具有定位精确、剂量集中、损伤相对较小等优点。能很好地保护周围正常组织，缓解神经症状。逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。

✪ 药物治疗：化疗药物替莫唑胺是一种新型烷化剂，能较好地穿过血脑屏障到达脑部，对脑转移瘤有很好的疗效。奥希替尼、艾乐替尼等分子靶向药物具有良好的血脑通透性，对脑转移的控制率有很好的效果，但必须有相关的基因靶点。

09 上腔静脉压迫综合征的处理

上腔静脉 (SVC) 综合征是由 SVC 内的血流阻塞引起的，大约 95% 是由肺癌或非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 引起的。需要明确 SVC 综合征的病因，然后合理有计划地对症治疗和对症治疗相结合，以缓解症状和控制疾病的发展，主要包括以下治疗：

✪ 支持治疗：患者半卧位，吸氧，严格限制液体摄入，使用利尿剂减轻水肿，大剂量糖皮质激素减轻水肿和炎症反应。

✪ 放射疗法：放射疗法是最有效和最常见的局部治疗方法之一。在放射治疗的早期和中期，由于继发性水肿，症状可能会加重。

✪ 化疗：对于化疗敏感的小细胞肺癌引起的肺癌上腔静脉压迫综合征，首选全身化疗，避免放疗前、中期水肿加重。对于症状较重的患者，可以使用静脉内支架快速缓解症状。

✪ 手术及支架植入：对于全身治疗和局部治疗无效或起效缓慢的患者，可考虑静脉内支架植入，是姑息性缓解症状的较好治疗策略。同时，对于初诊患者和呼吸功能障碍或中枢神经系统抑制患者，建议放置静脉支架以缓解症状，然后单独进行放疗或在综合治疗方案中加入放疗治疗纵隔疾病。

提示：如果存在血栓，应考虑全身抗凝以限制血栓扩张。