EGFR基因突变位点肺癌的耐药性分析与应对策略！

一、EGFR基因突变位点

肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（）约占所有肺癌的80%。目前，晚期的标准治疗是含铂双药化疗。然而，化疗药物对提高晚期患者生存率的作用有限。在非小细胞肺腺癌中，EGFR基因的突变频率非常高，尤其是在亚洲不吸烟的女性患者中。EGFR基因的突变位点和相应的靶向药物也得到了明确的研究。

如上图所示，EGFR基因的常见突变位点出现在外显子18、19、20和21，其中外显子19的非移码缺失突变约占45% . 21号外显子的点突变占40-45%，这两种突变称为常见突变。其他突变称为罕见突变。需要注意的是，EGFR基因有药物敏感突变，即突变后可以使用靶向药物，也有耐药位点，即突变对靶向药物耐药（例如，突变是耐药位点，约占突变频率的50%）。

二、第一代EGFR靶向药物

如果基因检测发现EGFR的常见突变位点，即19外显子非移码缺失，或21外显子错义突变，可以考虑第一代EGFR靶向药物吉非替尼。（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）和埃克替尼（）。当然，这并不意味着这些基因突变位点的存在就一定有效。也可能存在其他耐药位点，如下游KRAS、BRAF等激活突变，以及HER2、c-MET等基因突变引起旁路激活。因此，当患者选择接受EGFR基因检测时，最好系统地做所有常见的突变基因。一是避免漏检非EGFR突变，二是筛选那些耐药基因突变。, 如果有耐药基因突变，

在伴有脑转移的非小细胞肺腺癌患者中，由于厄洛替尼的血脑屏障通透性和血浆暴露浓度较高，特罗凯具有较高的血脑屏障穿透率。与吉非替尼相比，厄洛替尼在脑脊液中的浓度积液最高，靶点集中在颅内转移灶（见图2））。因此，对于脑转移患者，首选厄洛替尼。埃克替尼虽然结构与厄洛替尼相似，但需要每天服用3次，峰谷浓度波动较大。厄洛替尼只需每天一次，厄洛替尼具有半衰期、治疗浓度和生物利用度的所有优势。是最好的，

图 2：厄洛替尼和吉非替尼的脑脊液浓度和血脑屏障通透性。可以看出厄洛替尼明显优于吉非替尼，但吉非替尼也有进入大脑的能力。

另一项 Plos One 研究分析了长达 14 年前的一些临床研究，针对四种 EGFR 靶向药物：易瑞沙、特罗凯、 或阿法替尼（2992）进行了统计，阿法替尼是第二代 EGFR TKI，一种不可逆抑制剂，具有EGFR和HER2两个靶点，特别适用于HER2突变引起的EGFR TKI耐药。作者总结和预测了相关临床数据，结论表明四种TKI靶向药物均有效，但厄洛替尼和阿法替尼更有效，但皮疹、腹泻等副作用也更大，如下图所示：

图3：四种EGFR Tki的疗效和副作用比较

三、EGFR 罕见突变和阿法替尼

吴一龙教授领导的课题组研究了阿法替尼在中国肺腺癌患者中的应用，发现阿法替尼对某些类型的EGFR基因罕见突变更有效。好处更好，但其他突变类型不太活跃。此外，对于有突变和外显子20插入突变的患者，阿法替尼也没有得到很好的控制。这些患者不如标准化疗有益。因此，使用第一代EGFR靶向药物一年以上，即发生突变概率较高的患者，应慎用阿法替尼，应使用已获批上市的奥希替尼.

图4：EGFR基因罕见突变位点使用阿法替尼更有益处

四、对第一代EGFR靶向药物的耐药性

一般来说，EGFR基因的第一代靶向药特罗凯、易瑞沙、奇美瑞都有耐药时间。产生抗药性的主要原因是突变。突变概率约为 60%。这个突变位点可以使用已上市的靶向药物奥希替尼（），这是阿斯利康推出的第三代EGFR TKI。当然，并非所有耐药原因都是EGFR基因突变。其他耐药原因包括c-MET扩增、HER2突变、下游KRAS或BRAF激活等，部分患者已转化为小细胞肺癌，如下图所示。

图 5：第一代 EGFR TKI 获得性耐药的分子机制

对于如何解决EGFR耐药问题，这应该是对症下药。关键是要首先找出耐药性的原因，采取针对性的治疗措施。

图6：第一代靶向耐药的原因及应对策略

五、奥希替尼耐药

奥希替尼是阿斯利康的第三代靶向 EGFR-TKI，对突变诱导的耐药具有优异的反应率。在两项临床试验中，奥希替尼对阳性患者的客观缓解率（ORR）分别为57%和61%，目前已上市。然而，一些患者已表现出对该药物的抗药性。经过基因组测序，发现主要突变位点在EGFR基因中（见下图）。如果和在不同的染色体上，则称为反式配置，患者可以通过第一代和第三代EGFR-TKI的组合（如特罗凯联合奥希替尼）来控制，但如果患者被测基因突变显示On同一个染色体，也就是顺式构型，目前还没有可以控制的靶向药物。患者可穿插化疗、抗血管生成靶向药物，适当间隙。药物靶向药物可以再敏化。

图7：EGFR基因和基因的配置决定了后续的用药方案

然而，期刊上的一份文件显示，在模型小鼠实验中，使用西妥昔单抗（）可以控制由此产生的奥希替尼耐药性。该参考文献是文末引用的第十个参考文献。但除了这份文件，几乎没有关于它的报道。而且，该文档没有解释and的配置，即小鼠中的and是顺式配置还是反式配置。

图 8： 在老鼠身上的测试数据

除了奥希替尼耐药的原因外，还有c-MET扩增、小细胞肺癌转化、下游KRAS或BRAF基因激活等，具体治疗措施与图5类似。产生耐药性的原因仍然是突变。需要说明的是，只有应用二代基因测序技术才能识别and的配置，使用或数字PCR无法明确确定配置。对于外形一般、顺构型的患者，建议尽量停止一、三代合用，以免对肿瘤施加过大的选择压力，随访难度较大。

此外，BIM缺失多态性也是产生耐药性的重要原因：BIM是一种BCL-2（B--2）-like 11），在细胞中激活程序性细胞死亡（又称凋亡）通路）。统计显示，12.8% 的亚洲人有 BIM 缺失。研究表明，在使用 EGFR TKI 的亚洲患者中，BIM 缺失是较短 PFS（无进展生存期）的独立预测因子，而 BIM 缺失患者 PFS 为 4.6 个月，而野生型患者为 8.6 个月。

图 9：缺乏 BIM 的肺癌细胞系对 EGFR 靶向药物具有耐药性

如上图9所示，肺癌细胞中存在BIM缺陷型细胞系，既有PC-3（一种携带EGFR基因突变的非小细胞肺癌细胞系，是BIM缺失的杂合子），也有PC-3- 9 -/-（携带EGFR基因突变的非小细胞肺癌细胞系，该细胞系是BIM缺失的纯合子）对EGFR靶向药物耐药。即第一代吉非替尼、第二代阿法替尼和第三代特瑞沙（，）在缺乏BIM的癌细胞系中不能有效促进癌细胞凋亡。临床表现为耐药。相比之下，使用靶向药物的对照PC-9（携带EGFR基因突变的非小细胞肺癌细胞系，该细胞系不存在BIM缺失）细胞系，

但在动物模型的体内实验中，我们可以看到，如果奥希替尼和组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂伏立诺他可以诱导细胞分化，阻断细胞周期，诱导细胞调节）联合使用，可以解决BIM缺乏引起的奥希替尼耐药。

图 10：动物体内实验，奥希替尼和伏立诺他的组合克服了 BIM 诱导的耐药性

如图 10 所示，在没有 BIM 缺失的情况下，奥希替尼在接种 PC-9 肺癌细胞的小鼠模型中减少了肿瘤。对于 BIM 缺失的 PC-9 -/- 接种小鼠模型，此时单独使用奥希替尼不能减少肿瘤病变（右侧蓝色直方图），单独使用伏立诺他不能。奥希替尼和伏立诺他的组合减小了肿瘤大小（图 10 中红框中的黄条）。

但本研究为研究论文，试验是在细胞学和动物实验中进行的，因此没有严格的临床试验证明和联合用药可以解决BIM缺失多态性引起的Oxi。这并不构成治疗的依据，但它为对特蕾莎耐药的患者提供了一线思路。

建议对特蕾莎耐药的患者在确定耐药原因时，即做基因检测时，应使用新产生耐药后生长的组织样本，并重点咨询基因检测公司是否可以包括BIM删除项目。因为不是所有对特蕾莎的抵抗都是问题，而抵抗的具体原因就是问题。只有明确了，才有后续的解决方案，比如找这两种药联合的临床试验等等。

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