无阳性病理结果，抗炎治疗又无效，怎么办？

介绍

“我只是发炎，他们说是发炎。” 在临床实践中，这种抱着侥幸心理来看病的病人每天都能看到。有些人甚至去了许多医院。炎症治疗无效……在实际诊断中，要把握哪些线索？在哪里思考？应该使用什么手段？我们选择了这4个类似“炎症”的案例，分两个阶段告诉他们。每个病例的诊断都很曲折，但我们终于找到了突破口。

病理结果无阳性，不仅经消炎治疗后病灶没有吸收，甚至电脑读数结果显示双侧肺部病灶远比当地医院带来的胸部X光片更严重……这个病例使我们的诊断多次陷入困境

这是一名47岁女病人，工人，2014年3月12日入院，主诉“胸闷气短5个月”。患者自述3个月前胸闷气短，无明显诱因，活动后明显，伴有咳嗽、咳痰、咳出少量白色粘痰、间歇性发热，最高体温为38℃。开始患者服用抗生素（具体不明）治疗，但症状没有改善。随后，他被送往当地县医院接受治疗。胸片检查显示“双下肺炎”，给予“头孢曲松”消炎治疗后的体温。症状减轻了，

2014年6月3日，患者再次出现胸闷、气短、间歇性咳嗽、咳黄粘痰、无咯血、无发热。再次到当地县医院，胸部CT检查显示“左肺下叶高密度影”。，再次根据肺炎情况，给予“哌拉西林、他唑巴坦、左氧氟沙星”消炎治疗，症状略有缓解。但复查胸部CT病灶未见吸收，建议上级医院进一步诊治，患者未予重视。到我院就诊前1周，患者出现胸闷、气短加重、咳嗽、咳痰没有太大变化。当地医院胸部CT再次显示“左下肺实变影”，患者来我院就诊。肺炎”住院。

自发病以来，患者除了体重减轻了约5公斤外，一切都照常进行，过去一直很健康。他否认有烟酒等不良习惯，否认家族癌症史。患者体格检查：T 36.9℃，P 116次/min，R 23次/min，BP 131/，全身浅表淋巴结未扪及肿大，呼吸粗重听诊双肺音，未见异常。闻和干湿罗音。初步诊断为肺阴影，不排除炎症或肿瘤。

我们对患者进行了辅助检查：血常规显示中性粒细胞百分比74.11%，凝血显示D-二聚体2680.00 ug/L，ESR 81mm/h，C反应蛋白，降钙素原，内毒素、真菌D-葡聚糖、半乳甘露聚糖肽、肝肾功能、电解质、心肌酶、电解质均正常；结核分枝杆菌抗体、结核分枝杆菌DNA、结核感染T淋巴细胞检测和PPD试验均为阴性；病毒、EBV-DNA、CMV-DNA均为阴性；自身抗体、抗中性粒细胞抗体、风湿系列阴性；肿瘤标志物53.85 U/ml（正常值0—35 U/ml）；血气分析 (FiO2 21.0%) 显示 pH 7.402、PaO2 70., 37., SaO2 9< @5.8 %。

入院后给予莫西沙星抗感染治疗。2014 年 6 月 14 日，进行了支气管镜检查。镜下，双肺上叶支气管系统黏膜微潮红，分泌物不多。材料和狭窄。支气管镜病理示左下叶支气管黏膜及肺组织慢性炎症，有少量肺泡扩张。

患者入院抗炎治疗一周后，我们为他安排了胸部CT扫描。以下为患者2014年6月19日胸部CT影像资料：

我院胸部CT显示：患者双肺下叶多发大致密影，边界不清，右肺及左肺上叶沿支气管多发GGO及结节散布，分布不对称，前部叶间裂凸；纵隔可见多发小淋巴结影，左侧胸膜腔可见少量胸腔积液。

在这一点上，诊断是什么？我们有麻烦了。支气管镜检查未能获得阳性病理结果。消炎治疗后，不仅病灶没有吸收，而且电脑读数的结果甚至显示，与当地医院带来的胸部X光片相比，双肺病灶加重。双肺多发结节状磨玻璃影，短时间内出现，当然这不排除因胶片厚度而电脑阅读与胶片关系造成的阅读误差。

患者在当地医院反复消炎，入院后给予莫西沙星消炎。成像没有改善。腺癌？肺黏膜相关淋巴瘤？干酪性肺炎？隐源性机化性肺炎？肺泡蛋白沉着症？在我们医疗团队的讨论中考虑了很多可能的诊断，肺结核相关检查全部为阴性，病变似乎在加重，但没有游走特征，没有反向晕征，影像学不典型的铺路石征，我们一一进行, 肺腺癌和 MALT 是最有可能的。无论做出哪种诊断，病理都是“金标准”。与患者家属沟通后，决定进行经皮肺活检。此时，超声探查显示左肺下叶有一狭窄带状实变区。为了尽可能规避风险，家人选择放弃超声引导下的肺活检，并要求进行PET-CT检查。我们告知患者家属，PET-CT仍是影像学检查，无法得出诊断结果，但患者家属仍坚持进行PET-CT检查，结果报告“后基底段见大面积实变”左下叶和右下叶，密度仍均匀，细支气管壁僵硬，病灶内核素代谢量大且高代谢，标准摄取值为7.8—1 1.6; 右上叶，

根据 PET-CT 结果，我们将诊断锁定肺腺癌。看到这个结果的家属也大吃一惊，决定配合医生进行一次冒险的左肺下叶经皮肺活检。病理结果最终证实为肺腺癌，贴壁生长型，基因突变检测提示EGFR。全身其他器官虽无转移，但双肺呈弥漫性病变，无手术机会。根据基因检测结果，患者开始口服吉非替尼。2015年7月，患者胸部CT病灶完全消失，达到CR标准。

最终诊断：

肺部恶性肿瘤（左下叶，腺癌，IVa 期）伴双侧肺内转移。

2015 年 7 月 13 日复查胸部 CT：

患者口服吉非替尼5年，胸部CT未见肿瘤复发迹象。由于少汗症状明显，患者于2019年自行停止服用吉非替尼，停药后复查，病情稳定。但就在患者及其家人欣喜若狂之际，今年5月来复查胸部CT，发现了一个“不速之客”——患者胸部CT显示左肺下叶多发磨玻璃结节.

肿瘤复发了吗？这是家人和我们最关心的问题。再次安排支气管镜检查。显微镜下，双侧支气管系统可见少量稀薄的白色分泌物。抽吸后可见黏膜充血和潮红。支气管镜活检病理：“左下叶基底支”支气管黏膜和肺组织慢性炎症伴局灶性上皮增生。全身检查未发现肿瘤转移的证据。

虽然支气管镜检查未能发现肿瘤细胞，但仍需警惕肺癌的复发。最后，家属与患者沟通后，决定积极配合我们的动态观察。

该型肺腺癌多表现为肺部结节影、肿块影和斑片状影，易误诊为肺炎……早期手术治疗预后较好，“肺炎型”患者多因双肺多处病变。失去了手术机会，预后不佳，最终患者放弃治疗

第二例是一名在家务农的39岁男性患者。患者于 2019 年 1 月 17 日入院，主诉 6 个月咳嗽，并伴有 1 周的呼吸急促加重。6个月前我在我院就诊时，没有明显的咳嗽原因，咳出少量白色粘稠痰，偶尔痰中有血丝，无发热，盗汗，体重减轻等，我去到当地医院，用阿奇霉素和双黄连治疗。好转。此后，上述症状反复出现5次，经当地医院诊治后均得到缓解。一周前，上述症状再次出现，比以前更严重，并伴有胸闷、气短和胸痛，右前胸有明显压痛。他去当地医院治疗。胸部CT检查示“双肺斑片状高密度影”。“肺炎”住院。入院后常规检查未见异常，痰抗酸杆菌染色阴性，PPD试验阴性。头孢曲松治疗2周无效，咳嗽、气短逐渐加重，来我院就诊，门诊“肺影”入院。痰抗酸杆菌染色阴性，PPD试验阴性。头孢曲松治疗2周无效，咳嗽、气短逐渐加重，来我院就诊，门诊“肺影”入院。痰抗酸杆菌染色阴性，PPD试验阴性。头孢曲松治疗2周无效，咳嗽、气短逐渐加重，来我院就诊，门诊“肺影”入院。

患者发病以来，夜间饮食和休息尚可，大便正常，体重无明显增减。他过去身体健康，否认有烟酒不良习惯，否认有癌症家族史。查体情况：T 36.5℃，P 72次/min，R 24次/min，BP 107/，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺有听诊呼吸音粗，未闻干湿啰音，心律正常，未闻病理性杂音，腹部柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。以下为2019年1月18日胸部CT影像数据：

患者胸部CT示：右上叶、下叶和左肺呈片状、斑片状高密度影，边界较清晰，支气管内含气影，干支征，囊肿、水泡。

初步诊断：

肺影性质待定

1. 肺炎（细菌、真菌）？

2. 肺结核？

3. 肺癌？

患者辅助检查：血常规、C反应蛋白、降钙素原、血沉、内毒素、真菌D-葡聚糖、半乳甘露聚糖肽、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、电解质均正常；结核分枝杆菌抗体、结核分枝杆菌DNA、结核感染T淋巴细胞检测、PPD检测阴性；病毒、EBV-DNA、CMV-DNA 阴性；自身抗体、抗中性粒细胞抗体、风湿系列阴性；肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶17.90ng/ml（正常值0—16.3ng/ml）；血气分析 (FiO2 21.0%) 显示 pH 7.@ >415、PaO2 67., 3<@5., SaO2 94.5 %。

考虑一名年轻男性患者，慢性咳嗽6个月，经局部消炎治疗后可缓解，但不能排除疾病复发和肺结核。入院后于2019年1月17日至1月20日给予左氧氟沙星0.6g IVD。qd+依替米星IVD qd治疗。

2018 年 1 月 21 日，对该患者进行了支气管镜检查。发现双侧支气管见少量白色粘稠分泌物。抽吸后，可见黏膜超声和充血。）。

支气管镜检查、支气管肺泡灌洗液等检查均未发现肺结核。支气管镜下活检病理：送检右肺上叶支气管黏膜活检组织，镜下可见支气管黏膜腺增生；免疫组化：TTF-1(-)、A(-)；特殊染色：PAS(-)、D-PAS(-)、AB(-)。

在患者的第一次支气管镜检查中没有发现结核病的证据。考虑到常见病因，不能排除感染性病变，所以比阿培南0.3g IVD q8h+替考拉宁0.4g IVD qd加强抗感染治疗。以下为2019年1月28日胸部CT复查影像资料：

经比阿培南联合替考拉宁强化抗感染治疗，双肺弥漫性病灶未吸收。同时，考虑到第一次支气管镜活检病理结果与胸部CT影像结果不符，于1月29日再次进行支气管镜检查，对右上叶前段和后段进行冰冻肺活检（as如下所示）。

病理：右上叶前、后段原位粘液腺癌，浸润除外；免疫组化：CK7(+)、TTF-1(-)、A(-)、P63(-)、TS(+)、CK5/6(-)、P53少数细胞(+)、CgA(-)、CD56( -)、CEA(-)、P16(-)、Ki67(+) 30%。进一步基因突变检测：EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAF、HER-2、NRAS、RET，未检测到基因突变。全身检查：脑CT、上腹部CT、颈部及锁骨上淋巴结超声、全身骨显像未见异常。

患者的最终诊断是：肺部恶性肿瘤（粘液性腺癌，IVa 期）伴双侧肺内转移。最终，患者放弃治疗，自动出院。

结合本例原发性肺黏液腺癌（PPMA）1例分析：

肺原发性粘液腺癌是一组罕见的产生粘蛋白的肺腺癌亚型，常表现为慢性咳嗽、咳痰、胸闷、气短、发热、咯血和胸痛。PPMA显像缺乏特异性，多为肺部结节影、肿块影和斑片影，易误诊为肺炎、肺结核、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、肺泡蛋白沉积症等弥漫性肺部疾病。性病。

CT示一囊实性肿块，有卫星样小空泡及气管征，多分布于双肺下叶，增强CT轻度至中度强化；PET-CT 的平均 SUV 为 2.3 ± 1.9。

PPMA的病理特征为褐色或灰褐色、质软、半透明的果冻状肿瘤组织，边界不清。癌细胞分化程度高，恶性程度低。癌细胞分泌粘液并在细胞内积聚以挤压细胞核。它的一侧呈新月形，分泌到细胞外形成粘液池。

PPMA的免疫组化和病理表现CK20、CDX2和HNF4α阳性，但缺乏TTF-1和A。PPMA的发生率较低，临床上比较少见。临床症状和影像学表现不典型，诊断主要依靠病理。由于分化程度高，恶性程度低，很少发生远处转移，主要是气道播散导致肺内转移，故常表现为多肺，主要在双肺下叶。在原发肿瘤完全切除的情况下，所有复发部位大多局限于肺部。

PPMA驱动基因突变率低，主要是ALK重排和KRAS突变。在 KRAS 野生病例中，还有其他靶向基因融合和突变，包括 CD74-NRG1、-NRG1、-BRAF、TPM3-和 EML4-ALK 基因融合以及 BRAF 和突变。

PPMA早期手术治疗预后较好，而“肺炎型”患者预后较差。驱动基因阴性者可选择免疫或化疗，驱动基因阳性者可选择靶向治疗。

专家介绍

张秋红

主治医师，博士研究生。2003年起在西安交通大学临床医学专业学习（七年制）。2010年毕业后就职于西安交通大学第二附属医院呼吸内科。陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会委员，陕西省老年病学会呼吸分会会员。在核心期刊发表论文数篇，主持陕西省重点研发计划社会发展领域项目1项。在教学工作中曾荣获优秀教师称号。对慢性阻塞性肺病、哮喘、呼吸内科常见病的诊治经验丰富。支气管扩张、肺炎、肺纤维化、胸腔积液等。尤其擅长肺癌的诊治、规范化疼痛治疗、危重病人的救治。熟练掌握胸腔穿刺管闭式引流、CT引导下经皮肺活检、内科胸腔镜、支气管镜检查等技术。

列维

西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科副主任医师，临床医学博士，陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会委员，陕西省抗癌协会化疗委员陕西省卫生保健专业委员会青年委员会委员，学会过敏性疾病防治专业委员会常务委员。精通呼吸内科常见病、多发病的诊治，尤其擅长肺阴影、肺结节的诊断与鉴别诊断及肺癌的治疗。精通支气管镜检查、超声支气管镜检查、胸腔镜检查、CT引导下经皮肺穿刺、支气管热成形等呼吸科常见诊疗技术。主要研究方向为肺癌的早期诊断和治疗。

杨双英

一级主任医师、教授、博士生、博士后导师。西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。教育部新世纪优秀人才。中华医学会呼吸分会会员；中华医学会呼吸分会肺癌组成员；中国呼吸科医师协会肺癌工作委员会委员；国际肺癌研究协会会员； of Lung , of , , of and Care, 西安交通大学学报（医学版）。主持国家自然科学基金4项，

本文结束