肺癌脑转移和软脑膜转移的治疗靶向治疗

随着肺癌治疗的不断发展，脑转移和软脑膜转移的发生率不断增加，临床治疗难度大，患者预后差。业内普遍认为，只有合理使用靶向药物、放化疗，才能更好地控制脑转移和软脑膜转移。第三代EGFR-TKI奥希替尼AURA系列研究及研究结果的公布，为非小细胞肺癌脑转移瘤的治疗提供了一种有效的新选择。肿瘤资讯有幸采访了邢镨教授、陈颖、张亮、张亚雄等，解读脑转移瘤治疗现状及靶向治疗最新进展，

邢镨教授：脑转移治疗现状

在所有易发生脑转移的实体瘤中，肺癌居首位，3%~7%的患者最初伴有中枢神经系统（CNS）转移，40%~50%的患者会在整个疾病过程中发生CNS转移。脑转移患者不仅会出现躯体症状，还会出现中枢神经系统症状。由于脑转移的快速进展，一些患者的生存时间大大缩短。因此，脑转移瘤是目前临床上的难题。脑转移瘤分为孤立性或多发性脑转移瘤。孤立性脑转移或寡转移灶的数量相对较少。对于寡转移患者，手术或立体定向放射治疗（SBRT）甚至全脑放射治疗（WBRT）可作为局部治疗选择；对于多发性脑转移瘤，全脑放疗可能是更好的局部治疗。但局部治疗只能减轻脑转移相关症状，提高局部控制率。

全身治疗分为两个主要部分：

1、对于没有驱动基因突变的患者，传统的化疗是标准的全身治疗方案，有文献报道培美曲塞可能对中枢神经系统有一定的控制率；

2、对于有驱动基因突变的患者，如EGFR敏感突变阳性或ALK基因融合患者，可采用EGFR-TKI或ALK抑制剂进行全身治疗。但由于血脑屏障的保护作用，第一代或第二代EGFR-TKI使外周血中的药物无法有效通过血脑屏障进入中枢神经系统，因此控制颅内转移不好。目前，第三代EGFR-TKI奥希替尼已在中国上市，临床前研究发现其对中枢神经系统的控制率远高于此前的一、二代EGFR-TKI等目前正在开发的第三代EGFR-TKI。

综上所述，对于合并脑转移的肺癌患者，全身治疗加局部控制是最佳的综合治疗模式。

陈颖教授：肺癌脑膜转移瘤的多学科治疗

软脑膜转移患者进展快、预后差、临床管理困难。随着有效治疗方法的发展，肺癌的生存期得到延长，脑转移和软脑膜转移的患病率持续上升。然而，到目前为止，对于软脑膜转移还没有有效的治疗方法。

目前的治疗方法包括：

1、放射治疗：放射治疗对软脑膜转移有一定疗效。研究表明，放疗可以提高化疗药物和靶向药物进入血脑屏障的浓度，提高治疗效率；

2、化疗：培美曲塞等药物对软脑膜转移有一定的治疗作用；

3、靶向治疗：研究表明，奥希替尼对软脑膜转移瘤的疗效值得期待。

无论是化疗、靶向药物还是放疗，还是三者联合使用，临床软脑膜转移的棘手问题仍未解决。

在临床工作中，我们经常需要进行鞘内注射，但目前对于肺部肿瘤还没有标准的治疗方案。大多是指用于白血病患者脑转移的方案和药物，包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷等，但如何选择剂量、治疗周期、最佳治疗时机尚无定论，还需要更多的临床试验数据。支持它。

第三代EGFR-TKI奥希替尼治疗软脑膜转移瘤是2017年业界热议的焦点。值得指出的是，在临床实践过程中，对于脑膜转移瘤患者需要使用EGFR -TKI，第一步是确诊，腰穿取脑脊液样本。奥希替尼对突变阳性软脑膜转移患者有很好的疗效。. 在剂量方面，80mg和80mg在临床上都有一定的疗效，多用于身体状况良好的患者。我们收集了十几名服用奥希替尼剂量的患者，疗效良好且可耐受，未出现3级及以上的血液学和非血液学毒性。

张亮教授：解读奥希替尼治疗肺癌脑转移瘤的数据

随着EGFR-TKI的广泛应用，患者的生存时间显着延长，脑转移病例也越来越多。第三代EGFR-TKI奥希替尼的I期、II期和Ex研究，400多例患者联合分析，脑转移占39%，DCR达到92%，ORR达到40%以上，是可观的数据。在一项 III 期研究中，奥希替尼控制脑转移的可能性是化疗的两倍多，中位 PFS 为 8.5 个月，明显优于中位 PFS 为 4.2 个月的化疗。数据显示，疾病进展和死亡的风险降低了 68%，令人鼓舞。今年，ESMO公布了奥希替尼在非小细胞肺癌一线治疗中的研究。脑转移亚组的中位生存时间为15.2个月，这在脑转移患者中较既往化疗或放疗更为明显。提升。

上一代EGFR-TKI进展后，放疗或手术是主要治疗方法，而AURA系列研究和研究表明，脑转移治疗后存在突变阳性再活检是无症状或无症状患者的首选。有症状的患者。EGFR-TKI 奥希替尼。

张亚雄教授：肺鳞癌治疗的免疫前时代和免疫后时代

肺鳞状细胞癌约占新患者的30%。肺鳞状细胞癌的治疗过程可分为免疫治疗前时代和免疫治疗后时代。

在免疫治疗前时代，一线和二线肺鳞状细胞癌均以化疗为主。其中，一线化疗探索化疗联合抗EGFR单克隆抗体，但化疗疗效没有明显改善，因此采用含铂双药化疗作为一线治疗。主要的。国外已探索多西他赛联合雷莫芦单抗二线治疗，但国内尚无雷莫芦单抗。一个很好的效果。

在免疫治疗后时代，以及OAK研究中，PD-1和PD-L1抗体在二线治疗中都比多西紫杉醇更有效。因此，免疫治疗是目前首选的二线治疗。值得注意的是，该研究选择PD-L1高表达≥50%的患者给予派姆单抗一线治疗，包括部分肺鳞状细胞癌，患者单独使用抗PD-1抗体没有驱动基因 PD-L1 表达高于 50%。派姆单抗是一个合理的选择。

肺鳞癌是否需要基因检测以及EGFR突变肺鳞癌靶向治疗的疗效。我认为肺鳞癌的基因突变谱非常复杂，包括EGFR、ALK、FGFR、RET缺失等一系列突变，但目前还缺乏针对这些突变的良好对照药物。在中国，经免疫组化分析，肺鳞癌中EGFR突变的比例约为4%～5%。EGFR-TKI3.的中位PFS约为9个月，因此不推荐EGFR-TKI作为EGFR突变阳性肺鳞癌患者的一线治疗。PFS的疗效优于EGFR-TKI。免疫治疗时代过后，肺鳞癌的基因检测更有价值。