2020年NCCN指南中所推荐的比较权威的靶向药物以及应用指征

尽管大肠癌的治疗水平不断提高，但仍有相当一部分患者术后出现晚期转移，或初诊时出现转移，其中大部分涉及肝、肺、腹膜和远处淋巴结。除了化疗，转移性结直肠癌还有不同的靶向治疗。本文主要介绍2020 NCCN指南推荐的较为权威的靶向药物及应用适应症。注：靶向治疗和免疫治疗主要针对不可切除的转移性结直肠癌。对于初始可切除或潜在可切除的结直肠癌肝肺转移瘤，通常需要经过仔细讨论后做出决定。在某些情况下，不使用靶向治疗。好的。此外，本文不写与化疗联合最常用的靶向药物：贝伐单抗（）和西妥昔单抗（），因为这些都是基本常识。但同样，对于不可切除的转移性结直肠癌，贝伐单抗可以无靶点使用，而西妥昔单抗推荐用于左结肠、RAS/BRAF野生型患者，同时HER-2扩增患者尽量不要使用，并且不建议与它结合使用（因为COIN研究发现这种结合方式效果较差）。

我们先看一张图，图片来自2020年第4版NCCN结肠癌指南（直肠癌基本相同）。

1.即，商品名：，是一种PD-1抑制剂，常被称为K药。NCCN 指南仅推荐用于 dMMR/MSI-H 患者。解读：很多患者家属问我，升高的TMB和升高的PD-L1是否可以用于转移性结直肠癌。答案不推荐，因为这两个指标在肺癌等一些肿瘤中确实升高，提示免疫治疗效果更好。. 但这些标志物在结直肠癌中的表达与疗效无关，且证据不足，因此NCCN仅推荐用于dMMR/MSI-H患者。2.是，另一种PD-1抑制剂，常被称为O药，原因同上。3.+，纳武单抗联合易普利姆玛，PD-1抑制剂加CTLA-4抑制剂，双路免疫联合治疗，仅用于dMMR/MSI-H患者。4.+：这是一种抗 HER-2、曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向组合，用于 HER-2 扩增和 RAS 和 BRAF 野生型的结直肠癌患者。5.+：另一种抗HER-2双靶向组合，曲妥珠单抗联合拉帕替尼，同样针对HER-2扩增、RAS和BRAF野生型的结直肠癌患者。6.+：是一种新型 BRAF 抑制剂，联合西妥昔单抗用于 BRAF 突变患者。解读：很贵，国内还没有上市。7.+：同上。一种新的 BRAF 抑制剂与帕尼单抗联合用于 BRAF 突变患者。解释：帕尼单抗和西妥昔单抗其实可以理解为同一种药物，西妥昔单抗是针对EGFR的人源嵌合单克隆抗体，而帕尼单抗是完全人源化的单克隆抗体，抗体和过敏等副作用略低，但国内没有。8.还有， 和 ，用于 NTRK 基因融合阳性的患者。解读：NTRK基因融合在结肠癌中的比例极低，而且这两种药物也非常昂贵，临床上很少使用。此外，所有晚期肿瘤，只要携带NTRK基因融合阳性，两种药物都可能有效。而帕尼单抗是全人源化单克隆抗体，抗体、过敏等副作用略低，但国内没有。8.还有， 和 ，用于 NTRK 基因融合阳性的患者。解读：NTRK基因融合在结肠癌中的比例极低，而且这两种药物也非常昂贵，临床上很少使用。此外，所有晚期肿瘤，只要携带NTRK基因融合阳性，两种药物都可能有效。而帕尼单抗是全人源化单克隆抗体，抗体、过敏等副作用略低，但国内没有。8.还有， 和 ，用于 NTRK 基因融合阳性的患者。解读：NTRK基因融合在结肠癌中的比例极低，而且这两种药物也非常昂贵，临床上很少使用。此外，所有晚期肿瘤，只要携带NTRK基因融合阳性，两种药物都可能有效。

最后，提醒大家几句话：不要对靶向治疗过于迷信。以上所有的靶向治疗、免疫治疗和联合治疗都不是万能的，通常只有30-60%有效，仍然几乎无法治愈，而且成本也比较昂贵，需要慎重决定，尽量救别人可能的。另外，PD-1抑制剂是好药，但不能随意滥用于大肠癌。除dMMR转移性结直肠癌外，其他类型的结直肠癌几乎无效。当然，除了上述之外，还有很多很多新的进展。例如，在HER-2扩增的结直肠癌患者的靶向治疗中，图卡替尼和图卡替尼均显示出相当不错的疗效，甚至优于标准疗法。未纳入的原因通常是数据不足，有时在指南纳入方面滞后。国内基本上没有这种新开发的药物。并且经济条件较好，可以进行NGS测序，寻找潜在靶点，找到合适的靶向药物，进一步延长患者的生存期。

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