EGFR-TKI阿美替尼2021.v1图源CSCO细胞肺癌2021版

随着国产第三代EGFR-TKI国产阿美替尼III期结果的公布，国内可选择的EGFR小分子靶向药物非常齐全。我们来看看 2021 年版的 CSCO 指南药物推荐。除了较晚上市的阿美替尼外，所有其他药物均为 I 级推荐（1A 类证据）。

这么多指南推荐I级EGFR靶向药物，我们在治疗过程中如何选择“排毒”？本文根据作者的理解，对指南I级推荐的EGFR靶向药物的使用进行解读，以期对临床工作有所帮助。

图片来源NCCN中文2021.v1

图源 CSCO 非小细胞肺癌 2021 版

EGFR-TKI有什么区别？

根据EGFR-TKI的特点和上市时间，我们将其分为3代。

相关上市药品详情如下：

来源：作者为什么说有人说外显子19缺失突变（）和21外显子突变（21）可能是两种疾病？

虽然各大指南和药物插页都将EGFR-和EGFR-列为EGFR-TKI的敏感突变，但实际上，早在吉非替尼的研究中，就发现EGFR-TKI对EGFR-和EGFR-突变的影响是有差距的非常大。所有 EGFR-TKI 在治疗 EGFR 突变方面都比 EGFR 突变更有效。因此，有学者认为EGFR-和EGFR-可能是两种疾病。

图：阿法替尼 vs. 化疗 lux-lung 3、lux-lung 6 汇总后 OS 研究的亚组分析表明，19-del 与两者的结果截然不同。图 E：在 EGFR- 组中，阿法替尼优于化疗（阿法替尼 mOS = 31.7m 对比化疗 mOS = 20.7m；HR = 0.59；95%CI :0.45-0.77;P = 0001）; 图F：EGFR-组，化疗组有获益趋势（阿法替尼mOS = 22.1m vs . 化疗 mOS = 26.9m; HR = 1.25 ;95%CI:0.91-1.71;P = 0.16）.（来源：参考文献1） 对于所有EGFR敏感突变的晚期患者，奥希替尼是首选吗？

由于奥希替尼的优异研究成果和NCCN的首选推荐，很多医生认为EGFR-TKI不再需要“排兵布阵”。如果家庭条件合适，患者选择奥希替尼是可以的。然而，我们分析了OS结果的亚组分析结果，统计树状图显示亚组没有表现出丝毫的获益HR 1.00(95%CI 0.71-1.40)。

考虑到患者使用的第一代靶向药物与奥希替尼的疗效相差无几，但两者价格差距巨大，笔者认为对于晚期点患者来说，奥希替尼并不是一种非常划算的治疗模式没有脑转移的突变。.

图： OS 结果亚组分析（来源：参考文献6）

需要注意的是，在OS亚组分析的研究中，亚洲人群的OS并未使HR1.00(95%CI 0.75-1.32)@ >. 不过好在这是虚惊一场，ESMO 2020年发表的中国队列研究OS结果显示，OS延长了7. 4个月，与全球研究的收益一致操作系统。

亚洲组主要来自日本。为什么以日本人为主的亚洲群体没有从研究中受益，还需要进一步的研究来回答。

二代靶向药物有哪些优势？

第一个勒克斯位EGFR-TKI（阿法替尼vs.吉非替尼）的头对头对比研究，结果显示阿法替尼没有显示出统计学差异的益处，中位PFS为11个月VS .10.@ >9个月，从中位PFS来看，两者确实势均力敌，但从长远来看，阿法替尼还是有一定优势的。在 18 个月时，阿法替尼与吉非替尼是 PFS 人群，分别为 27% 与 15%。在 24 个月时，阿法替尼与吉非替尼的 PFS 分别为 18% 与 8%。

图：Lux- vs. 研究结果： mPFS = 11m VS。吉非替尼 mPFS = 10.9m HR 0.73（95%CI 0.57-0.95)；p = 0.017（来源） : 参考资料2）

阿法替尼的最大优势在于其作用机制。阿法替尼是公认的泛HER抑制剂，靶点很多，不仅作用于EGFR，还作用于HER-2和HER-4，所以对于一些罕见的EGFR突变（，，），我们可以选择阿法替尼。

阿法替尼还可用于含铂治疗失败的无EGFR敏感突变的晚期转移性肺鳞状细胞癌患者（可通过医疗保险报销）。FDA批准将适应症扩大至无EGFR敏感突变的晚期一线治疗（未经NMPA批准，不报销医疗保险）。

达克替尼还与吉非替尼进行了头对头对比研究：1050，研究结果表明，达克替尼与吉非替尼相比具有显着的PFS获益，mPFS 14.7mVS。< @9.2m (HR = 0.59, P<0.0001）, OS有利于mOS 26.8mVS.34.@的趋势>1m (HR 0.760; 95%CI 0.582-0.993; p = 0.0438), 亚洲人群 mOS 29.@ >1mVS . 37.7m（HR = 0.759，双侧P = 0.0457）。注：1050次要终点ORR未得到阳性结果，理论上不可能 OS，所以根据实验理论设计，不能称为OS 。严格来说，是OS的好处，需要进一步验证。

图：1050 （蓝色）VS。吉非替尼（棕色）OS 结果

对 1050 个中性突变和 21 个外显子突变的两个亚组的分析发现，达克替尼在 PFS 和 OS 方面都有益处。尤其是有21个突变的患者，两组的中位OS分别为32.5个月和23.2个月，组延长了<@9.3个月（HR = 0. @>665, P = 0.0203） 鉴于组中的点突变亚组没有产生任何益处，仅就疗效而言，笔者认为达克替尼应该是外显子 21 突变患者首选。

资料来源：参考文献 3

图 A：1050：患者达克替尼与吉非替尼的 OS 结果。图 B：1050：达克替尼与吉非替尼在 21 位突变患者中的 21 项 OS 结果（来源：参考文献 3）阿美阿替尼-mPFS 1<@9. 3 个月的结果令人惊叹

2021年5月19日，国家药监局官网披露，第三代EGFR抑制剂阿美替尼拟纳入市场新适应症优先审评审批。适应症为： 表皮生长因子受体外显子19 外显子21() 缺失或外显子19 取代突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的一线治疗。

随后，在 ASCO 会议上，阿美替尼宣布在中国 EGFR 突变肺癌患者的 III 期研究中一线使用阿美替尼 vs. 吉非替尼，有力证明了其一线治疗的益处，结果是惊人的。

研究结果显示，与吉非替尼相比，使用阿米替尼作为一线治疗的患者的无进展生存期（PFS）和缓解持续时间（DoR）——mPFS 1<@9.3个月对比<@9. 9 个月 (HR 0.46, P

0.1@>

图片：研究数据（图片来源：作者）

虽然不同研究之间的数据不能直接比较，但可以提供一些趋势信息。奥希替尼在中国人群中的亚组分析数据显示，奥希替尼和第一代TKI的中位PFS分别为17.8个月和<@9.8个月（HR0.56）.而且该研究是首个完全在中国人群中进行的三代TKI一线治疗研究，可以更好地代表中国患者的情况，为中国患者提供更好的治疗选择。

0.6@>

图：研究与研究数据对比

据悉，陆顺教授正在针对EGFR敏感突变的脑转移患者开展阿美替尼与奥希替尼的头对头对比研究。这一结果很可能会改变现有的肺癌脑转移患者指南和建议。

最后，基于现有的指南推荐、医保政策和循证医学，对EGFR-TKI的推荐如下：

✩ 本文仅供医疗卫生专业人士参考

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