结直肠癌肝转移（CRLM）常委中国医师协会结直肠肿瘤专委会内科治疗专委会主委

9月5日，2020默克大肠癌精准论坛在北京、上海、广州三地同步启动，并进行现场直播。本次会议内容丰富，包括晚期结直肠癌（mCRC）患者的全程管理，以及不同基因类型mCRC治疗的新进展。整个过程专注于大肠癌精准诊疗，致力于提供大肠癌诊治领域最前沿的学术成果。热点，讨论更优化的诊疗方案。

结直肠癌肝转移（CRLM）是 mCRC 患者的常见临床类型。一些患者在首次确诊时就已经是 CRLM，许多患者在治疗过程中进展为 CRLM。关于三药+靶向药在CRLM转化治疗中的价值，会议得到了众多专家的热烈讨论。同时，我们也有幸采访了中国医科大学附属第一医院刘云鹏教授，请他就这个问题发表看法。

刘云鹏教授

中国医科大学第一附属医院肿瘤科二级教授

主任医师、博士生导师；享受国务院特殊津贴

中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事

中国临床肿瘤学会（CSCO）智慧医学专业委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专业委员会常务委员

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会医疗委员会主任委员

中国医师协会肿瘤科分会副会长

中国抗癌协会胃癌专业委员会常务委员、化疗委员会常务委员

中国医学教育协会腹部肿瘤专业委员会副主任委员、大肠癌分会主任委员

中国老年医学会肿瘤学分会副会长、精准医学副理事长

全国结直肠肿瘤质量控制委员会副秘书长

作为通讯作者在JCO等期刊发表SCI论文70余篇

主持国家科技重大项目5项、国家自然科学基金项目5项

获中国抗癌协会科学技术二等奖1项；辽宁省科技进步二等奖1项一、

荣获全国5月1日奖章；首届“辽宁省名医”，省优秀专家，省优秀科技工作者；市劳动模范、市创新领军人才

转化治疗对延长CRLM患者的生存期具有重要意义

结直肠癌转化治疗是指将不可切除的病灶转化为可切除的或 NED 病灶，目的是使影像学缓解最大化。适用于潜在NED大肠癌患者，可增加手术机会，减少术后复发。和转移。

通过转化治疗，CRLM患者可以获得手术切除，从而延长患者的生存期，提高治愈的可能性。在对CRLM患者进行转化治疗时，需要考虑很多因素，包括患者因素、转化后局部治疗方法的倾向、全身治疗选择的影响因素，尤其是患者的遗传状态（如RAS、BRAF、MSI） ) 和肿瘤部位。对于可能可切除的 CRLM 患者，药物治疗的客观缓解率 (ORR) 与切除率呈正相关。因此，要提高转化治疗的转化成功率，就必须选择能够带来更高ORR的药物。

在临床实践方面，对于RAS/BRAF野生型左半mCRC患者，将优先选择哪种转换治疗方案。刘云鹏教授表示，从治疗效果来看，他会优先+西妥昔单抗。此外，当考虑其他影响因素如患者的年龄和对治疗强度的耐受性时，或与西妥昔单抗联合使用也是不错的治疗选择。

三药+抗EGFR单克隆抗体在RAS/BRAF WT左半mCRC转换治疗中的地位和价值

多项证据表明，对于RAS/BRAF WT左半mCRC患者，双药+抗EGFR单克隆抗体的ORR明显优于双药±抗VEGF单克隆抗体。

独立的荟萃分析显示，两种药物+抗EGFR单克隆抗体为左半部分患者带来了更高的ORR。

因此，2020年国家综合癌症网络（NCCN）/中国临床肿瘤学会（CSCO）指南一致推荐西妥昔单抗二药方案用于左半RAS/BRAF WT mCRC的转换治疗。

那么，三药+抗EGFR单克隆抗体是否优于三药化疗？对这个问题，研究人员进行了积极探索。研究表明，三种药物联合抗EGFR单克隆抗体显着提高了RAS WT mCRC患者的ORR。- GI 发表的研究是一项联合西妥昔单抗用于 RAS/BRAF WT 不可切除 CRLM 一线治疗的转化疗法研究。结果提示，西妥昔单抗联合三药化疗显着改善了CRLM患者的NED（45% vs 13%）和ORR（64.4% vs 26%），并显着延长了总生存期（未达到 vs 33.2 个月）。

那么，三药+抗EGFR单克隆抗体是否比两药+抗EGFR单克隆抗体好？该研究评估了西妥昔单抗 + 治疗初始不可切除 RAS WT 或 RAS/BRAF WT mCRC 的 ORR 和中位 OS。结果显示，西妥昔单抗联合三种药物可显着提高RAS/BRAF WT mCRC的切除率，延长生存期。临床试验的间接对比数据也显示，三药+抗EGFR单克隆抗体的ORR比用于转换治疗的两药+抗EGFR单克隆抗体高10%。2020 年 ASCO 年会上公布的 AIO 研究比较了西妥昔单抗或贝伐单抗 + 治疗不可切除 CRLM 的益处。结果表明，对于 RAS WT CRLM，

谈及西妥昔单抗+三药方案在RAS/BRAF野生型左半mCRC转化治疗中的价值，刘云鹏教授指出，就疗效而言，三药联合西妥昔单抗肯定优于单独三药方案. ORR 和 R0 切除率越高，患者的 OS 越好。如果患者能够耐受三药方案，一般可以耐受三药联合西妥昔单抗方案，因为大部分副作用可能来自化疗药物，而副作用是西妥昔单抗加在三药中时。它不会显着增加。

三药+抗VEGF单克隆抗体对RAS/BRAF WT左半mCRC转化治疗的价值

研究亚组分析显示，与两种药物+贝伐单抗相比，三种药物+贝伐单抗治疗RAS/BRAF WT左半mCRC患者未能显着改善ORR和OS。美国临床肿瘤学会 (ASCO) 于 2020 年发表的五项随机试验的荟萃分析比较了 + 贝伐单抗与双药 + 贝伐单抗在初始不可切除的 mCRC 患者中的益处。结果还显示，在RAS/BRAF WT的mCRC左半部分，三药+贝伐单抗与贝伐单抗+两药方案相比没有提高生存率。

此外，2020年ASCO-GI发表的系统评价和荟萃分析也显示，两种药物+抗EGFR单克隆抗体一线治疗RAS野生型左半mCRC的ORR、OS和PFS抗体有优于三药+贝伐单抗的趋势。

基于以上证据，贝伐单抗+三药方案一线治疗RAS/BRAF WT左半mCRC的ORR和OS并不优于贝伐单抗+二药方案，疗效低于西妥昔单抗+标准的二药方案，因此不推荐贝伐单抗+三药方案用于RAS/BRAF WT左半mCRC的一线治疗。

因此，三种药物+抗EGFR单克隆抗体的合理应用，可以最大限度地发挥RAS/BRAF WT mCRC转化治疗的价值。通过优化剂量调整和不良反应管理，三药+西妥昔单抗可以成为RAS/BRAF野生型mCRC患者的有效治疗选择。

对此，刘云鹏教授表示，对于RAS/BRAF野生型mCRC患者的转化治疗，三药化疗联合靶向药物是常用的选择。如果是左半边患者，高转化率是选药的标准，此时应首选西妥昔单抗。如果患者身体虚弱，不能耐受高强度治疗，可以用两种药物联合西妥昔单抗代替两种药物联合贝伐珠单抗。总之，对于RAS/BRAF WT左半的患者，应根据西妥昔单抗的选择考虑二药或三药联合方案。