奥希替1代药回1代TKI治疗失败，无突变用奥希替尼

奥希替尼耐药是最近的热门话题，耐药机制一般分为EGFR途径依赖性和EGFR非依赖性。各种针对旁路激活的靶向联合研究（MET/RET/ALK/BRAF等）正在如火如荼地进行。对于EGFR的二级突变，其实除了目前关注的突变外，在EGFR位点其实还有其他的耐药突变，比如，等等。最近有一个病例报道，使用第一代TKI也可以简单地治疗奥希替尼耐药。小编将借此机会为大家讲解三代耐药后一、二代TKI可以挽救的几个靶点。

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变异：

用一种替代药物成功控制

案例1：厄洛替尼逆转第三代TKI治疗失败

第一代耐药后，奥希替尼无突变也有效

一名54岁的中国男性患者，曾吸烟，2013年9月被诊断出患有IV期非小细胞肺癌（）并伴有肝转移。患者参加临床试验并接受培美曲塞+顺铂治疗与放射治疗相结合。 2015年1月复发，ARMS-PCR检测EGFR 21激活，采用第一代TKI（靶向药物）埃克替尼治疗。 2个月后病情好转，接受放化疗。 2015 年 11 月取得了进一步进展，对先前和先前手术的石蜡标本进行下一代测序 (NGS) 发现存在突变，但没有其他潜在的耐药突变。考虑到奥希替尼已获FDA批准用于一线治疗适应症，无论突变状态如何，患者接受第三代TKI奥希替尼治疗，意外获得部分缓解PR，病情稳定持续10.4 个月。

在奥希替尼耐药中发现了一些次生突变，这可能是罪魁祸首

2016 年 10 月奥希替尼耐药，在奥希替尼治疗期间两次（6 月和 8 月）进行 NGS（NGS-2，NGS-3）检查），发现 MAF（突变等位基因频率）从 2.8% to 23.4%，也提示分子水平的耐药性。有趣的是，在NGS-3中还发现了3个新的突变EGFR的获得性突变是EGFR（MAF0.8%）、（MAF0.5%）和NSD1（MAF0.1 %）。从现有研究证据来看，该突变很可能导致奥希替尼耐药。

厄洛替尼成功扭转局面，可惜患者身体状况每况愈下，最终还是敌不过病魔

患者尝试了另一种3代EGFR药物联合奥希替尼和厄洛替尼。虽然MAF显着降低（NGS-4），但MAF水平保持不变。另外，联合方法也给患者带来了严重的不良反应，疗效不显着，因此患者接受了厄洛替尼治疗。随后两个月，胸部病灶明显减少，但肝转移灶逐渐减少，增加也提示原发灶与肝转移灶之间存在肿瘤异质性。2016年12月，肝活检进行NGS检测分别在肝活检和肝活检中观察到 MAF 和其他伴随突变的水平升高。FLT4 在病变中也被发现是阳性的。FLT4 可以编码（血管内皮生长因子受体3） 蛋白，及其上调可以激活血管和淋巴管生成，促进肿瘤生长和氧气和营养供应。由于患者身体状况迅速下降，死于前矿石接受抗VEGF抑制剂。

上图为整个治疗过程及三个肿瘤病灶的变化。

下表显示了患者多次进行二代测序 (NGS) 的结果

FFPE：福尔马林固定石蜡包埋的外周循环肿瘤 DNA

案例研究

1.该患者在没有使用奥希替尼的情况下接受了治疗。在一项欧洲 2 期研究中，发现阳性奥希替尼治疗的 ORR 高于阴性患者（52% vs 19%）和更长的中位 PFS（10.8 vs 5.@) >5 个月），但中位 DOR（反应持续时间）相似（11 个月 vs 12 个月）。总的来说，阴性患者的获益还是比较小的。

2.奥希替尼耐药后的二次突变和其他突变，以往的研究表明该位点可以降低奥希替尼治疗的敏感性，而其他突变（，NSD1）不干扰奥希替尼的结合作用）奥希替尼，认为L718是耐药的主要原因，另外医生也考虑到患者没有突变，用第一代TKI可能有效，所以奥希替尼耐药后就用了厄洛替尼.

3.这个案例也告诉我们，在条件允许的情况下，应该动态观察肿瘤的分子特征，从而更全面地了解耐药突变的产生和变化，制定最合适的治疗计划。

案例2：第三代耐药后用厄洛替尼治疗；研究发现阿法替尼对这个位点更敏感

1代后3代，PFS达到17.7个月

一名67岁中国男性患者于2011年10月被诊断为IIB期肺腺癌，左下肺切除术后接受辅助化疗。 2014年1月病情进展。手术切除组织ARMS-PCR检测发现EGFR突变，患者目前接受培美曲塞+顺铂，培美曲塞单药治疗，2014年8月服用第一代TKI吉非替尼，实现部分缓解（PR）。 13个月后，2015年10月病情再次进展。1号病灶NGS检测发现突变，MAF为10.5%，MAF为37.2%；病灶2未进行活检。

奥希替尼耐药后，两个病灶的分子检测结果不同。第一代TKI成功抑制病灶1，但病灶2仍在进展

患者随后接受奥希替尼治疗，肿瘤明显缩小并维持17.7个月无进展。 2017 年 2 月，CT 显示肿瘤复发，病灶 1 活检发现新的继发性突变 (.4%)，仍然存在 (.2%)，然后消失。然而，液体活检仅发现 MAF 较低的突变（0.38%），这可能与血浆中肿瘤 DNA 浓度较低有关。由于消失，患者接受了厄洛替尼治疗。 3个月后CT示病灶1稳定，病灶2增大。此时对病灶2进行活检，发现共突变（0.7%，13.1%），结构为顺式（cis），也有突变（0.5 %）。液体活检未发现任何突变。患者接受了胸部放疗，病情稳定（SD）。

耐药性讨论：降低TKI敏感性，阿法替尼可能是这个位点的克星

为了观察奥希替尼耐药与奥希替尼耐药之间的关系，研究人员创建了突变的 Ba/F3 大鼠细胞模型。结果表明，奥希替尼在/突变细胞中的IC50显着高于阴性细胞（表明其敏感性较低），分别为83.62nM vs 1.92nM。对比1代/2代/3代TKI的敏感性（如下图），发现阿法替尼最为敏感，对结合位点的干扰相对较小，建议可以使用阿法替尼作为目标有效的解决方案。反过来也可以解释为1代/3代TKI耐药的原因之一。

上图显示了吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼和奥希替尼对 5 种不同突变的细胞群敏感性。对于/，阿法替尼的敏感性最好。

与上面显示的每个 TKI 绑定站点的关系。从模型来看，阿法替尼的组合方式受到的阻碍最小，这可能是它对突变最敏感的原因。

案例研究

1.患者在奥希替尼耐药后发生突变，第一代TKI成功逆转耐药。研究表明，阿法替尼实际上对这个部位更敏感。假设患者可以通过阿法替尼治疗获得更多疗效？值得思考。

2.患者有2个靶病灶：病灶1和2，两个病灶的分子机制和药物敏感性不同。其中，病灶1在奥希替尼耐药后发生突变，第一代TKI有效；而病灶2为顺式突变，使用第一代TKI。无效的。该病例提示不同部位的肿瘤之间可能存在一定程度的异质性。在进行动态分子检测时，要注意被检测组织的位置，要注意空间异质性问题。

分割线

另外，下面将介绍两个在奥希替尼耐药后可用于1代/2代TKI的靶点。

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变异：

用阿法替尼逆转耐药性

文献1：3代TKI耐药可见突变，2代TKI治疗可能有效

一项研究分析了对第三代 TKI 耐药后发生突变（P1、P2、P3、P4））的患者，其中 P3 和 P4 在使用第三代 TKI 之前具有低水平突变。奥希替尼耐药后，P1、P3、P4三名患者的MF（ ，等位基因分数的估计值）均出现显着增加（如下图a所示）。进展后CT对比如图b所示； P2患者的两个病灶（EPII，EPI）的MF在第三代药物和奥希替尼治疗耐药后也显着增加（下图c）。用镍钛诺治疗前​​后的疾病进展如图 d 所示。此外，在对30个样本的研究中，第三代TKI耐药发生率实际上高于突变（图e），但样本量有限，无法得出结论。

上图f是and的结构图

进一步研究发现，在厄洛替尼、阿法替尼和奥希替尼中，阿法替尼对/突变的肿瘤细胞最为敏感，如下图所示。另外，同为二代TKI的波西替尼敏感性也不错。

因此，对于第三代TKI耐药后的EGFR突变，可能对第二代药物治疗有效。其实治疗中也有真实案例。

文献2：奥希替尼联合阿法替尼治疗突变

2013年10月，一名49岁的IIIA期肺腺癌女性患者接受了根治性放化疗。 2014年4月，发现脑、肝、骨多处转移，行支气管镜检查。患者接受全脑放疗和吉非替尼治疗，疗效持续1年。 2015年3月，血浆（ ）检测发现（0.5%）、（MAF6.5%）和（MAF2.9%），患者接受奥希替尼治疗。在治疗期间，根据结果，它逐渐消失并成为主导。根据以往的报道，在奥希替尼 80 mg/天的基础上加用阿法替尼 20 mg/天成功降低了 MAF（从 33.7% 降至 0.3%），CT 也显示肿瘤缩小显著地。该药物具有良好的安全性，只有 2 级皮疹。其后病情进展，表现为MAF升高及其他突变（包括），给予培美曲塞治疗，于2016年4月去世。

图1和图2显示了奥希替尼治疗前后骨转移灶的改善，但无表达的肝转移灶未得到控制；图3显示联合治疗后部分缓解；图 4 显示疾病再次进展。

上图为患者在治疗过程中对MAF的基因检测。可见，阿法替尼+奥希替尼治疗后活化明显受到抑制。

二次激活也是三代TKI耐药的原因之一，二代TKI治疗可能是一种有效的方案。最后说一下常见的突变。

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变异：

单突变可回1代TKI，反突变可1+3逆转

1.单突变：

一线使用奥希替尼引起的耐药基因突变主要为单突变（无伴随）。患者可以接受第一代靶向药物（易瑞沙、特罗凯、康美纳）治疗，并有临床病例报告。

78岁女性晚期肺腺癌患者，对阿法替尼耐药30个月。发现突变，用奥希替尼，7个月后有进展，基因检测阳性，阳性，无突变。基于无突变，再次给予1代吉非替尼（/天），获得PR部分缓解。

图A为阿法替尼治疗前后对比，图B为奥希替尼治疗前后对比，图C为吉非替尼治疗前后对比。

理论上，奥希替尼用于一线治疗。发生单一突变后，使用第一代药物。耐药后，可检测出突变，再次使用奥希替尼。按照这种给药顺序，患者有两次机会从奥希替尼中获益。

2.反式突变：

突变与突变同时出现，位于对侧染色体，第一代TKI联合第三代药物治疗。

陆顺教授在JTO杂志上发表了一个国内的转基因治疗案例。一名42岁女性肺腺癌患者在多线耐药（厄洛替尼、化疗）后接受奥希替尼治疗。 3年后出现耐药并发生共突变，反式结构采用1代+3代治疗，联合贝伐单抗，维持8个月。

详情请点击链接：

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周才村教授：

另外，还有几个EGFR点突变引起奥希替尼注意

周才存教授团队对93名奥希替尼耐药患者的基因水平进行分析发现，三分之一的患者耐药后出现EGFR新的点突变，其中G796/C797占2个4.7 %、L792 10% 和 L718/G719 9.7%。多个EGFR突变可以同时发生，如下图所示。

奥希替尼对不同类型的耐药突变的敏感性不同。下图显示了奥希替尼对各种共突变肿瘤细胞的杀伤能力。

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总结

奥希替尼的耐药机制复杂，耐药性的解决更加困难，需要进一步探索。然而，似乎在黑暗中找到了一个普遍规律。对于EGFR的获得性突变，由于EGFR通路仍然是肿瘤进展的罪魁祸首，因此不能使用EGFR-TKI进行治疗。要么1+3代合用，要么与“第4代”布加替尼合用。其他非EGFR途径可以被激活或与相应的靶向药物组合。希望加快新药新方案的研发，有朝一日能克服耐药性。

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参考资料：

1. 哲阳等人。 EGFR 作为非细胞肺 .2019 中的治疗剂

2. 周等人。 to - 非细胞肺中的 EGFR .2018

3. 刘等人。 EGFR 到细胞肺但到.2018

4. 尼尔等人。 by EGFR-Lung .2017 中的两种 EGFR TKI 通过游离 DNA 检测

5.@> 贾娜等人。 - 的 - EGFR .2018