结直肠癌患者如何通过基因检测找到最佳治疗方案？

肠癌的治疗方法和以前一样，只是更微创，病人更舒服。化疗方案略有变化，更重要的是：使用靶向药物。

如何通过基因检测找到大肠癌患者的最佳治疗方案？】

通过全球肿瘤学家网络

近年来，随着靶向药物研究的发展，越来越多的大肠癌患者受益于靶向药物。然而，目前大肠癌基因检测还没有普及，尤其是在几级医院，甚至有医生对基因检测持怀疑态度。

结直肠癌患者应该检测哪些基因？

医生必须尽早对每个患有转移性结直肠癌的人进行基因检测，这些信息可以预测治疗结果。

MSI、BRAF、KRAS、NRAS、RAS、HER2、NTRK

目前可用的治疗靶点和靶向药物

VEGF：贝伐单抗、阿帕赛普

：雷莫芦单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼

EGFR：西妥昔单抗、帕尼单抗

PD-1/PDL-1：派姆单抗、纳武单抗

CTLA-4：易普利姆玛

BRAF：威罗非尼

NTRK：拉罗替尼

（1）治疗前的基因检测。

（2）联合化疗应作为一、可耐受化疗的转移性结直肠癌患者的二线治疗。推荐以下化疗方案：

或者，或与西妥昔单抗联合（推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 野生型患者），或，或与贝伐单抗联合。

（3）三线及以上化疗患者建议尝试靶向药或参加临床试验。一、二期不选择靶向药的患者也可考虑伊立替康联合靶向药线疗法治疗。

（4）三线及以上标准全身治疗失败或参加临床试验的患者，推荐瑞戈非尼。对于未选择靶向药物的患者，也可考虑伊立替康联合西药一、二线治疗。妥昔单抗（推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 野生型）治疗。

（5）对于不能耐受联合化疗的患者，推荐氟尿嘧啶+亚叶酸方案或卡培他滨单药，或联合靶向药物。不适合氟尿嘧啶+亚叶酸方案的晚期大肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。

（6）姑息治疗4-6个月病情稳定但仍无R0切除机会的患者，可考虑维持治疗（如使用毒性较小的氟尿嘧啶+亚叶酸，或卡培他滨单药）剂）联合靶向治疗，或暂停全身治疗）以降低联合化疗的毒性。

（7）对于BRAF基因突变的患者，如果一般情况好，可以考虑贝伐单抗一线治疗或联合治疗。

（8）如果晚期患者一般情况或器官功能很差，建议最好的支持治疗。

（9）如果转移灶局限于肝和/或肺，参考肝肺转移的原理。

（10）对于结直肠癌局部复发的患者，建议多学科评估，以确定是否有机会再次切除或放疗。如果只适合化疗，上述晚期患者的药物治疗原则被使用。

2019年靶向治疗计划

1. KRAS野生型结肠癌靶向治疗

靶向联合化疗是KRAS野生型结肠癌的标准一线治疗方案，那么应该选择哪种化疗方案呢？

在选择某种靶向药物时，建议选择相应OS较长的化疗方案，即联合西妥昔单抗，联合贝伐单抗。选择哪种方案取决于具体的临床分析：

如果有治愈希望，一般首选西妥昔单抗联合化疗，因为西妥昔单抗近期客观缓解率高于贝伐单抗；

对于晚期不治之症患者，一线可采用贝伐单抗联合化疗，其次是西妥昔单抗或帕尼单抗。

2. KRAS 突变结肠癌的治疗

转移性结肠癌患者应检测包括KRAS和NRAS在内的RAS突变状态，至少需要确定KRAS外显子2的状态。

如果条件允许，需要确定除 KRAS 外显子 2 和 NRAS 突变状态以外的其他外显子。

贝伐单抗联合双药化疗可为 KRAS 突变患者带来 PFS（中位无进展生存期）和 OS（总生存期）益处。

在具有 RAS 突变的患者中，使用西妥昔单抗可能会对整体疗效产生负面影响。

KRAS 突变或 NRAS 突变的患者不应接受西妥昔单抗或帕尼单抗。

4. BRAF 突变结肠癌的治疗

7-10% 的结肠癌患者携带 BRAF 突变。BRAF突变属于BRAF激活突变，是BRAF比例最高的变异形式。

研究发现，加用贝伐单抗可能是 BRAF 突变患者的最佳治疗方案。

5. NTRK 融合治疗结肠癌

拉罗替尼、恩曲替尼等TRK抑制剂的出现，为NTRK基因融合结直肠癌提供了新的治疗思路。NTRK 融合发生在大约 1-5% 的结肠癌患者中，建议进行 NGS 检测。

一位患有转移性结直肠癌 (CRC) 的 75 岁女性非常幸运：

原发性结肠肿瘤。

腹膜癌。

肝转移。

每周口服/m2 每周一次，连续 4 天（即 4 天/3 天休息），每 28 天连续 3 周。经过八周的治疗，病灶明显缩小。见附图，肝转移灶明显缩小

6、靶向治疗的维持方案

化疗联合贝伐珠单抗诱导治疗进入稳定期后，可给予卡培他滨联合贝伐珠单抗进行维持治疗，待维持治疗进展后再给予化疗。

7. 靶向治疗疗效预测

目前，晚期结肠癌的疗效预测有两个方面，一是肿瘤位置，二是微卫星不稳定性状态（MSI）。

左侧结肠癌的预后好于右侧。

左侧肿瘤最好选择化疗+抗EGFR药物；

对于右侧肿瘤，化疗±贝伐单抗更好。

微卫星不稳定性高（MSI-H）是一个很好的预后因素，MSI-H结直肠癌的BRAF突变率约为50%；

预后顺序：MSI-H和BRAF野生型>MSI-H和BRAF突变型>MSS和BRAF野生型>MSS和BRAF突变型。

免疫检查点抑制剂是 MSI-H 的有效治疗方式。目前可用于 MSI-H mCRC 患者的免疫检查点抑制剂包括 、 和 。