没吃假药也可能丧命，药物生产和分销已成为复杂的国际性事务

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翻译 | 于博和李武

校对 | 百合

2012年底，巴基斯坦两个城市有60人因服用止咳糖浆而死亡。所涉及的糖浆由两家制药公司生产，所有这些公司都含有一种称为右美沙芬（合成吗啡化合物）的活性成分，并从印度的同一制造商进口。印度药监部门立即要求生产商停产接受调查。

在巴基斯坦进行的测试表明，这些止咳糖浆中的右美沙芬含量似乎没有问题。但是进一步的测试发现了一些不应该存在于药物左美沙芬中的物质，它是导致死亡的污染物，其作用是吗啡的五倍。

2013年9月，巴拉圭有44名儿童因呼吸困难入院。原来，他们都服用了当地生产的止咳药。调查人员前往生产商处，找到了其中所含右美沙芬的进口记录。通过查看世界卫生组织关于假冒伪劣药品的数据库，他们发现右美沙芬是导致巴基斯坦60人死亡的同一批污染物。

巴拉圭医生用解毒剂挽救了孩子们的生命。世卫组织随后发出警告，列出了这家印度制造商生产的可能受到污染的产品批次。当时，该产品已运往欧洲、北非、中东和拉丁美洲的许多国家，并在哥伦比亚和秘鲁制成止咳药。幸运的是，它在到达患者手中之前就被召回了。没有任何运往中东的踪迹。

在上述案例中，发现质量极差的药品，是因为它们造成的危害太明显了。但不那么抢眼的劣质药物，比如活性成分不足的抗生素，很可能会在不被注意的情况下到达世界各地的患者手中。

不吃假药可能会死

如今，药品的生产和流通已成为复杂的国际事务，人们往往难以追查假冒伪劣药品的来源和去向。这些药物可能会让您生病甚至杀死您，即使您根本不服用它们。

假冒伪劣药品是一个总称，包括“假冒伪劣药品”，即质量无法控制或因储运不当而过期的药品，以及“假冒药品”，即假冒伪劣药品。被错误命名的药物。可能是伪造的，成分和内容可能与描述不符。

假冒伪劣药物可能无效，例如彼得·吉莱斯皮 ( ) 兜售的药物 ()。从 2006 年到 2007 年， 将假药包装引入英国的分销系统，这些包装在药店出售给患者。这些假药用于治疗心脏病、胰腺癌和精神疾病。它们不包含或仅包含它们应该包含的部分活性成分。这意味着患者的疾病没有得到有效治疗。吉莱斯皮最终被监禁。

服用假药和劣药也会使人们丧生。2012年，56岁的美国汽车工人托马斯·赖宾斯基( )因背痛打针，随后因注射的药物被污染导致真菌性脑膜炎病倒而死。那批药物来自美国新英格兰地区一家质量控制不严的药房，最终在美国造成近800人严重感染，其中64人死亡。

即使不服用假药或劣药，也可能会死亡。一般认为，活性成分太少的抗菌药物（包括抗生素和抗病毒药物）有助于病原体的进化，从而使其对优质抗菌药物产生耐药性。然后，这些细菌会传播。

美国疾病发展、经济和政策中心主任拉马纳·拉克西米纳拉扬说，对于某些药物，例如他汀类药物和关节炎药物，假冒伪劣药物的影响仅限于服用它们的人。但对于抗菌药物，使用不当会降低其他人的疗效。“如果在南亚出现滥用，那么每个人都会受到影响。如果不考虑对其他人的影响而滥用药物，就会出现这个问题。”

“这实际上与气候变化没有什么不同。” 拉马南说，“两者都会对世界产生影响，两者都需要大家共同努力解决问题。”

导致抗菌素耐药性的因素——高感染率、抗菌素滥用、卫生条件差和药品质量差——在低收入和中等收入国家更为常见，这意味着耐药性也是真实存在的。细菌无国界。它们可以轻松地环游世界并寄生在出口的食物和人类中。一般来说，具有耐药性的细菌可以相互传递遗传物质，对人类构成更大的威胁。

结果，容易治疗的感染卷土重来。结核病和艾滋病毒等疾病变得更加难以治愈。未来，常规手术和癌症治疗可能会变得危险。无论在哪里，任何人都可能受到这种感染，而药物并不能挽救我们的生命。这不是危言耸听。

揭秘：印度假日药品制造全产业链

在德里的一家印度餐厅，我遇到了 Sati。在他的职业生涯中，他长期从事私家侦探的工作，专门从事制药行业的打假工作。

他的客户是产品被假冒的制药公司。萨蒂四处奔走，追查到假药窝点，并向警方提供信息以进行突袭。对于想要了解假药行业的研究人员、记者和纪录片制作人来说，找到他是个好主意。“如果印度有人能告诉你关于假药的一切，那就是我，”萨蒂说。

坐下不到一刻钟，他就拿出了一大堆假药样，让我们​​的咖啡杯有被从桌子上挤下来的危险。一些样本是在私人调查和警方搜查期间获得的，一些样本是由假药分销网络的线人提供的。

印度是世界上最大的仿制药出口国之一。在美国销售的非处方药和处方仿制药中，40% 来自印度。在英国，四分之一的仿制药来自印度，仿制药占英国国民健康服务部门使用的处方药的 80%。

但是，印度制药行业监管不严，印度制药公司在外贸伙伴的帮助下，出口不合格或受污染的药品。2013 年，这家印度制药巨头因数据欺诈和不符合安全标准而被罚款 5 亿美元。2014年，德国出于安全原因暂停了80种印度药物的上市。

更复杂的是，不同的国家有不同的标准。美方的违规行为受到了美国的严厉惩罚，但在英国眼中，还没有严重到需要惩罚的地步。2014年，印度药品监管机构负责人表示，“如果按照美国标准对供应印度市场的公司进行监管，几乎所有此类公司都将被关闭。”

印度的假药和劣药有多普遍？由于这些药物往往是隐藏的，官方数据非常有限。世卫组织最近的一项调查估计，在低收入和中等收入国家，大约 10% 的药品是假冒伪劣产品。2017年，代表印度政府进行的全国药品调查显示，在抽样药品中，3.16%为假冒产品，0.0245%为假冒产品。

萨蒂说，这些官方数据并不能完全反映真实情况，至少在假药方面是这样。他对上述调查的抽样方法有所保留。他还表示，平均值具有误导性，因为某些药物（止痛药、抗生素、心脏病药物和抗癌药物）比其他药物更具有欺诈性。据他介绍，毒品的数量越大，造假的频率就越高。

萨蒂指着他面前的一个纸板箱，里面装着 10 盘 Zifi 200，一种用于治疗喉咙感染、尿路感染和淋病的抗生素头孢克肟。“现在雨季来了，人容易生病，这个药最畅销，每个医生都会开Zifi 200。” 他说。这使得 Zifi 200 成为造假者的主要目标。

据知情人士透露，他估计市面上的Zifi 200 40%是假药。这个数字很难核实，可能不适用于整个国家，因为萨蒂的线人只活跃在德里附近，但在有关缉获假药的新闻报道中确实经常提到Zifi 200。

我问我能不能给这盒药拍张照片。他递给我两个 Zifi 200 盘子，让我拿走。他说：“我可以得到更多。” 甚至在药品包装上印有短信验证码，以查验真伪。打算去药店买个板子，跟这些假药对比一下。

萨蒂说，为了了解整个运作过程，他曾卧底过一个假冒产销窝点。他假装要买一个普通镇痛药的假冒产品。

他们从德里开车到索内帕特县的一家小工厂，在那里他们已经有了药品的模具。他支付了购买 100,000 块的预付款，然后他们去了卡纳县的一家印刷厂，在那里他们有印刷药板所需的设计文件。他们让另一个人负责药片的包装。

纸箱包装、批号和有效期标签在德里印刷。几天之内，他订购的那批假药就准备好了。萨蒂将假药烧毁并报了警，从而对假冒产销窝点展开调查。有人告诉他，如果他再出现在当地，他就会被杀。

萨蒂说，在造假过程中，很重要的一步就是造假者会问一个问题：“你要哪个？全盐、半盐还是粉笔？” 这是指有效成分充足，有效成分不足，而且只是粉笔中的假药，价格不一。

专家解析：假药是如何引起耐药性的

萨蒂说，大约15年前，在印度开始出现在假药中加入少量有效成分的做法，因为药品监管部门和消费者开始意识到假药的存在。造假者将这种做法视为一种自我保护的手段，因为这样一来，假药也可能有一定的效果，而且不太引人注目。就算被抓到了，也可以说是生产失误，而不是故意造假。

另外，鉴别真假最简单的方法就是比色法。这种方法分析某个成分是否存在，而不是它有多少。因此，如果假药含有一定量的有效成分，就不太可能被发现。这对造假者来说是个好消息，但对患者来说却是坏消息，因为他们接受了亚治疗剂量，即有效剂量太低，无法治愈他们的疾病，而从抗菌素耐药性的角度来看，也就是说，危害甚至更大。

“显然，低于治疗剂量会导致抗菌素耐药性。” 伦敦国王学院政策研究所的流行病学家和高级访问研究员伊丽莎白·皮萨尼 ( ) 说。

“细菌总是在变异，”她解释说。有些突变稍微增加了细菌的抵抗力，但突变体与非突变体相比往往处于劣势，因为它们需要更多的能量来繁殖。

我们的抗菌药物对非突变细菌最有效，但全治疗剂量将进一步确保也可以消除具有轻微耐药性的细菌。但是，如果只含有少量有效成分，敏感菌会先被杀死，但剩余的有效成分可能不足以杀死抵抗力较弱的细菌。“这为略有抗药性的细菌繁殖提供了空间，因为它们的竞争对手被淘汰了。” 说：“这就是突变体如何成为优势菌株的原因。”

她接着说，不含任何活性成分的假药也会引起耐药性。服用此类假药的人往往会转向下一代抗菌药物，认为他们以前服用的药物无效。结果，病原体面临着理想情况下仅用于治疗罕见的耐药性感染的药物。

在假冒伪劣药品的检测中，常以有效成分的含量作为衡量标准。但即使含量正确，也不是所有的有效成分都能被人体吸收。皮萨尼表示，在较差的药物配方中，有效剂量不足的药物比例可能会大大增加。

综合考虑，皮萨尼认为，假冒伪劣药品是造成耐药性的重要因素。尽管实验室研究、模型和常识都指出假冒伪劣药物与耐药性之间存在关联，但很难直接在人体上进行试验。正如皮萨尼所说，“大规模人体试验是一种常见的检测方法，但你不能给人假药，对吧？”

然而，在历史上，这却是无意间发生的。

1950年代，泰柬边境爆发了疟疾疫情。之后，为遏制疫情蔓延，公共卫生部门将提前发放抗疟药氯喹。到1960年，卫生部门已将氯喹掺入食用盐中，希望通过这种方式将抗疟药分发给更多的人。

然而，在盐中加药并不是最好的制药方法。由于用药不足，大量患者再次感染耐药寄生虫，病情再次肆虐。不仅是泰柬边境，其他大量销售氯喹的国家和地区也有类似情况。到1970年代，氯喹对恶性疟原虫引起的疟疾基本无效。

很难把一切都归咎于药物不足。热带医学教授保罗牛顿指出，药物依从性差、处方不正确或其他因素可能导致氯喹失效。

保罗指出，近年来，氯喹的疗效似乎有所恢复。“有证据表明，在马拉维和其他国家，对氯喹的抵抗力正在减弱。未来我们或许能够重新启用氯喹与其他药物的联合使用。”

然而，保罗的希望可能因假药而落空。他指出，亚洲和非洲的一些假抗疟药含有不适当的活性成分，而在不该添加的药物中添加了氯喹。服用后，患者体内的寄生虫接触到错误的药物，耐药性在不知不觉中建立起来。更有什者，一些假的抗疟药还添加了抗生素，导致其他病原菌产生耐药性。

自1940年代氯喹问世以来，各种抗疟药相继问世，寄生虫也进化出相应的耐药性。“目前，西非和中非的假青蒿素令人震惊。” 保罗指出，“青蒿素作为现代社会恶性疟的标准有效治疗方法，是一种不折不扣的救命良药。因此，青蒿素是一种救命药。造假引起了极大的关注。”

2012年破获的一起走私毒品案充分说明了伪青蒿素问题的严重性。同年，安哥拉首都罗安达海关人员在检查一批扩音设备时，不仅查获走私色情光盘，还查获成捆假蒿甲醚片（复方蒿甲醚是诺华公司生产的青蒿素丸产品）。 )，据统计，多达140万包。这些没有任何活性成分的假药，足以“治疗”安哥拉每年超过一半的疟疾患者。

全球挑战

药品的质量保证是一项全球性挑战。一颗小小的药片，其原料可能来自多个国家，经过几个港口，装卸，再经过几个国家，最后由跨国制药公司销售。一路走来，在某个环节混杂假冒伪劣产品简直就是小菜一碟。因此，药品质量的保证需要各国通力合作。

世界卫生组织利用数据库拯救巴拉圭儿童的案例对我们来说是一个良好的开端。然而，关键在于监管。只有监督才能让各国更好地承担责任。

“现有的药品质量保证计划始终将责任留给采用国的监管机构。” 皮萨尼说：“说起来容易，‘你不应该让假药流出印度工厂。’但现实是我们选择了这样一个系统。”

“光是这家公司生产的药品，就要销往83个国家。我们的任务是确保这83个国家的监管机构共同承担责任，而不是对一个人念叨咒骂。有些国家的部门更大。只有两个人，却管了1900万人的药，简直是胡说八道。”

皮萨尼表示，将更多的责任分配到源头监管，从制造环节入手，是一种更有效的方式。

此外，她还提到，她希望看到更多的各方能够共同努力，实现可持续的责任体系，就像欧盟对航空业的态度一样。例如，她说，由于担心某个国家少数航空公司的安全，欧盟直接“禁止”了该国所有航空公司。

这是一项有利于推动整个行业和监管机构共同提高工作标准的激励措施。“我们也可以考虑在制药行业采用类似的方法。” 她建议，“但政治上显然很难处理。目前，我们必须立足本地，监管一个全球化的行业。”

萨迪对印度政府对低质量药品的控制持怀疑态度。2009年，印度卫生部长宣布对提供药品质量问题线索的监管人员给予物质奖励。“直到现在，还没有人站出来。” 萨蒂说。他还认为，印度的法律和执法并不严格，造假者不必为此付出沉重的代价。

“销售假药的利润高于销售海洛因。但卖海洛因，至少你知道自己躲着警察在这里卖假药，不怕见到警察。” 正因为如此，一些人长期从事假药行业。并避免重罚。甚至有人说，如果萨蒂继续调查，他将被煮沸。这句话出自一个假药集团的头目，可以说是非常可信的。

2010年，印度成为世界上人均抗生素使用量最高的国家。尽管被法律禁止，人们仍然可以在没有处方的情况下轻松购买药物（包括抗菌药物）。2018年发布的一份报告称，如今，大量抗生素未经印度政府或制造国许可仍在市场上销售。

除了严厉打击假冒伪劣药品外，监管部门还必须防止抗菌药物的过度使用和滥用，以保证药物的疗效。

给我的假冒Zifi 200的主要活性成分应该是头孢克肟。头孢克肟是第三代头孢菌素类抗生素。是WHO分类的极其重要的一类抗菌药物，属于“最高优先级”。印度也在2014年将头孢克肟列入了禁毒类别的“H1清单”。

这样做的原因是为了应对抗菌药物失去效力，防止细菌耐药性增加。所有列入“H1目录”的药品只能凭处方购买。药剂师还必须保留销售存根，记录医师信息和患者联系方式。

有些药品会使用短信验证来防伪，比如Zifi 200。发送验证码，您很快就会收到验证信息，以便区分您手中的药品是真是假。

拿到萨蒂给我的药丸后，我按照上面的号码发了一条短信。不出意外，交付失败。后来，我走进一家药店，看看能不能买到Zifi 200。药剂师笑着递了一张Zifi 200的板子，没有要处方，也没有留存根。这真的很令人沮丧。我再次发送了验证短信，这次通过了。

这样，我手上有两颗一模一样的药丸，一个是假的，不应该生产；另一个没有处方，不应该卖给我。